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无创通气的临床应用 景德镇第二人民医院呼吸科 徐立新 无创正压通气的主要目的（急性） 减少插管需要 减轻呼吸肌肉负荷（RR?，气促? ，舒适? ） 改善通气/氧合 缩短ICU停留/住院时间 减少死亡率 NPPV治疗慢性呼衰的目的 改善症状、睡眠 改善生活质量 减少急性加重 延长生命 无创通气的模式 无创正压通气 目前最常用的方法 效果明确，可用于较严重的病人 操作简易和依从性较好 NPPV的基本操作程序 1.? 患者的评估:适应症和禁忌症 2. 选择治疗场所和监护的强度 3. 病人的教育 4. 患者的体位：常用半卧位(30～45度) 5.?选择和试配带合适的连接器 6.??选择呼吸机 7.?开动呼吸机、参数的初始化和连接患者 8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程） 密切的监护(漏气、咳痰等) 治疗l一4 h后评估疗效 决定治疗的时间和疗程 12. 监控和 防治并发症和不良反应 13.辅助治疗（湿化，雾化等） NPPV的应用环境 操作环境：实施NPPV的场所（ICU、普通病房）应具有一定的监护条件，至少包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度的监测。 操作人员培训：（医生，呼吸治疗师，护士）：了解NPPV的基础知识，适应症，禁忌症，操作方法，监护等。 患者及家属培训：见后。 NPPV的应用设备 连接方式：鼻罩、口鼻面罩等。 呼吸机：大型多功能呼吸机、便携式无创呼吸机。 附属装置：呼气阀（侧孔阀、静音阀、平台阀）、过滤器、测压管。 (二)稳定期COPD (四)免疫功能受损并呼吸衰竭 (五)支气管哮喘急性严重发作 (七)辅助纤维支气管镜检查 (八)手术后呼吸衰竭 (九)肺炎 (十二)胸部创伤 (十四)其他疾病 在临床实践中动态决策NPPV的使用 由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预 测指标，也受到众多阒素的影响。从总体的角度来看，可以 将患者分为3类：(1)允需使用机械通气；(2)可使用尤创通 气；(3)需行自．创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在 重叠和难以分类的情况，在某一时I开J点一卜明确判断是否适合 NPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗 一观察反应”的策略(动态决策) NPPV失败的指标 无创正压通气的禁忌症 面罩的基本要求 舒适性 密封性 死腔的大小 稳固性 简便性 安全性 试用和适应连接方法 试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等 吸氧状态下佩戴头带和连接器 调节好位置和松紧度 让患者（或家属）试验紧急拆除的方法 5.呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力(CPAP 4—5 cm H2O) 连接的具体步骤 (1)协助患者摆好体位，选择好给氧的通路。 (2)选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定。 (3)调整好罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。 (4) 对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。 NPPV呼吸机的选择 常规的， 便携性的， 家庭用的 NPPV的呼吸机性能要求 NPPV：同步触发 压力触发 流量触发 容量触发 流量自动追踪 胸腹活动感应 吸呼切换(吸气终止) 呼气切换信号通常采用流量相关的信号或时间，目前多数采用吸气峰流速降至设定的阀值(如30％的峰流速)、预置的吸气流量或流量自动追踪技术。一些新型呼吸机可调整呼气切换的阀值以满足更好的呼气同步。另外，有些呼吸机可设置吸气时间上限，不管吸气末流量如何，一旦满足没定的吸气时间则切换为呼气，可防止漏气导致的吸气时间过长。部分呼吸机可以同时联合应用上述呼气切换信号，任何一个指标达到阈值，即转为呼气。 吸气的压力和流量 可提供的最高吸气压力，通常建议NPPV呼吸机起码能提供30 cm H2O的吸气压力 能够维持预设压力的最大吸气流量，这是决定呼吸机对漏气补偿能力的重要性能指标之一，以提供120 L／min为宜 吸气压力上升时间，这是指吸气触发至达到设定的吸气压力所需要的时间，部分新的NPPV呼吸机提供了此时间的可调节功能，可以根据患者的需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时间；相反则可以适当延长上升时间。 氧气供给 多数NPPV呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻(面)罩内供给氧气。最终的吸人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不同的部位(呼吸机出口、管道或罩内)供给氧气、不同的管道连接方法(双流向或单流向)和不同的吸气流量(包括漏气量)均影响实际的吸入氧浓度。因此，多数NPPV时，通过血氧饱和度监测来调节吸人氧流量。 气道湿化 吸入气体的湿化是影响气道分泌物清除的重要因素之一。由于NPP