中国慢性胆结石、胆囊炎诊疗共识.ppt

中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014 年） 临床症状、体征和实验室检查对诊断慢性胆囊炎、胆囊结石有重要作用，但缺乏特异性。超声检查通常是影像学检查的第一步。 本共识旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的内科治疗提供合理与规范的诊治策略。所有共识意见均基于循证医学证据，其中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。 一、前言 个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为 16.09%，占所有良性胆囊疾病的 74. 68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占 92.8%，女性多于男性（79.4% 比 20.6%），发病高峰在 50 岁左右，各年龄段所占比例分别为 20～30 岁占 12.1%，30～40 岁占 18.0%，40～50 岁占 30.7%，50～60 岁占 20.4%，60～70 岁占 12.2%。 胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的 90%～95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的 4.5%~13.0%。 二、流行病学 三、主要病因和发病机制 （一）慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制 1. 胆囊结石：结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。对老年慢性胆囊炎患者的研究显示，炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关，而与结石数量和年龄呈负相关，孤立的大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素。 2. 细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。研究显示，非胆囊手术者、急性和慢性胆囊炎患者的胆汁培养阳性率分别为 16%、72% 和 44%，而伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的比例可高达 90%, 这提示不完全性胆管梗阻是细菌感染的重要危险因素。 慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主，占 74.4%，主要包括大肠埃希菌 (23.9%)、不动杆菌(32.7%)、奇异变形杆菌(19.3%) 等。近年来的研究提示，H. pylori 感染可能与慢性胆囊炎的发生有关。 （二）慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 1. 胆囊动力学异常：胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因，在无结石存在的患者中，如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像 (cholecystokinin-stimulated scintigraphy，CCK-HIDA) 的胆囊喷射指数 (ejection? fraction) 降低(35%)，则高度提示慢性非结石性胆囊炎。但是该检查方法在国内开展甚少。 2. 胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。 3. 其他：病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。 四、诊断与评估 （一）临床表现 1. 腹痛：是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为 84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关。患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。 2. 消化不良：是慢性胆囊炎的常见表现，占 56%，又称胆源性消化不良，表现为暖气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。 3. 体格检查：约 34% 的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。 4. 常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi 综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。 5. 无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。 临床表现 （二）影像学诊断 超声检查：是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。一篇包含 30 项研究的 Meta 分析显示，胆囊超声的敏感度为 97%，特异度为 95%，准确度为 96%，阳性预测值为95%。 慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚 (壁厚≥3 mm)、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变。 影像学诊断 2.CT：敏感度为 79%，特异度为