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心血管疾病的康复 南京市第一医院康复医学科 林强 提纲 心血管疾病康复的发展史 冠心病的病理生理 冠心病的康复评定 冠心病的康复 心脏康复发展史 1800S Dr .Max Joseph Oertel (1835-1897) 1900S 早期 Dr. James Bryan Herrick(1861-1954) 1950S 1950S , Levine/Lowe: 公开质疑心肌梗死患者长期卧床的必要 采用“椅子疗法”，替代严格卧床休息 81例心肌梗塞患者没有一例出现和坐椅子有关的合并症 理论基础：坐1-2小时,下肢下垂静脉回流减少，心脏每搏量减少，减轻心脏作功。 一个新的临床实践的开始. 1953, Louis Katrz AHA: 摒弃业已证实错误的旧传统，接受新理念 1950S late, Terell/Hellerstein:逐步增加运动量的分级心脏康复方案 1963年 WHO成立心血管病康复委员会 肯定心肌梗塞康复疗法，建议无并发症的急性心梗患者可以只住院3周 1960-至今 1960S 早期：Wenger/Zohman/Tobis/Bruce住院心脏康复体系 1960S晚期：Hellerstein(Cleveland 心脏专家）启动第一个门诊心脏康复系统 1973年：Wenger发表了以运动疗法为基础的急性心肌梗塞康复疗法，得到美国心脏协会的认可 1983年：Aleshin开展了急性心梗合并心功能不全患者的康复疗法 我国心脏病康复的发展史 1985年 曲镭 无合并症急性心肌梗塞康复医疗报告 1986年 孙雨明 心脏手术后的康复 1992年 刘江生 急性心梗合并心功能不全患者的康复治疗 1991年 中国康复医学会心血管病专业委员会成立，制定了《中国心肌梗塞康复程序参考方案》（第四版，2006） 冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。 心肌耗氧和供氧失去平衡 病理生理 心绞痛 以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进行性增加。 初发型心绞痛 心肌梗死后心绞痛 中间综合征 变异型心绞痛 卧位心绞痛 心肌梗塞 定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。 急性心肌梗塞诊断，必具备下列3条中的2条 缺血性胸痛的临床病史 心电图动态演变 心肌坏死的血清心肌标志酶浓度的动态改变 冠心病的康复评定 心电图 运动负荷心电图 动态心电图 诊断 分级运动负荷心电图 心肺运动试验 其他 心脏彩超：EF值 功能评定 NYHA心功能分级 6分钟步行试验 重要指标（制定运动处方的依据） 摄氧量和最大摄氧量 无氧阈 代谢当量（METs） 摄氧量 摄氧量：机体一定时间内消耗的氧气量 人体活动时需要的能量大多来自碳水化合物和脂肪的氧化，能量的释放是以氧的消耗为基础的，因此可以用摄氧量来表示运动强度 最大摄氧量（ VO2max） 概念：机体竭尽全力运动所能达到的峰值摄氧量。 反映个体有氧运动能力（极限）的指标 取决于心肺功能、骨骼肌代谢能力 对于心脏病患者来说VO2max取决于心功能 无氧阈 个体在递增运动过程中，有氧代谢不足以供能，启动无氧代谢供能时的运动强度（以VO2或功率表示） 分为乳酸无氧阈和通气无氧阈 反映人体有氧运动能力、耐力水平及训练效果 乳酸阈：人体在递增运动过程中，血乳酸浓度急剧上升的拐点 通气阈 正常人无氧阈 运动较少的正常人AT约为VO2max的50%～60% 经过耐力训练的运动员AT约为VO2max的70%～80% 老年人AT约为VO2max的40%左右 最大摄氧量与无氧阈的关系 最大摄氧量是个体在递增运动中能够达到的最大运动强度时的摄氧量（极限）。 它从总体上反映个体心肺的有氧运动能力，心脏、血管、肺、骨骼肌的疾病都会影响到最大摄氧量。 主要与遗传影响 无氧阈是个体在增递运动过程中，能够最大利用最大摄氧量的某个百分比，但又不出现乳酸堆积，这个摄氧量的百分比（运动强度）就是无氧阈。 当运动负荷超过这一阈值，运动就由有氧代谢开始向无氧代谢过渡，通常不能持久。 主要受训练的影响 代谢当量（METs） 用安静时能量消耗水平（摄氧量）来表示运动时能量消耗水平（摄氧量）的一种方法 经测算，成人安静时摄氧量是3.5ml/min/kg 因此将3.5ml/min/kg的能量消耗水平定义为1个代谢当量（安静时的能量消耗水平）。 如果一项运动使个体的摄氧量达到7ml