COPD个案护理查房.pptVIP

查房目的 为了让年轻护士更好的掌握慢阻肺的病因病理、治疗原则、观察要点、并发症、和氧疗的适应症与注意事项、健康教育等护理的相关知识，了解学科新进展，提高应急技能和提升专业水平，学会运用护理程序工作 。 基本资料 患者男，，72岁，住院号： 文化程度：小学 职业：农民 入院时间：2014-10-29 08：50 入院方式：平车 过 敏 史：无 诊 断：中医：肺胀病 西 医：慢性阻塞性肺疾病急性加重 肺部感染 护理体征 既往史 患者十余年来反复出现咳嗽咯痰，每逢冬春寒冷季节或天气骤变时易作，每年发作持续三月以上，经抗感染、平喘、化痰等治疗后好转。平素自行服用天津自购药物（具体不祥）。 现病史 入院时患者不发热，咳嗽时作，痰少不易咯，静息状态下胸闷气喘明显，动则尤甚，无咯血，无心慌胸痛，夜间能平卧，纳谷欠香，二便尚调，舌质红，苔薄黄腻，脉数。 个人史 出生、生长于江苏金坛，农民。有“吸烟史”三十余年，平均一包/日，已戒烟三年。否认疫水接触史，否认疫区久居史，否认冶游史，否认饮酒史。 婚育史 已婚（结婚年龄：23岁，配偶健康状况：健康）。 已育：育有二子 家族史 家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史 治疗原则 1、中医治予清肺化痰平喘剂。方以“清金化痰汤”加减。 2、西医治予哌拉西林钠他唑巴坦纳抗感染；氨溴索化痰；茶碱缓释片、二羟丙茶碱支气管解痉平喘等综合治疗。 中医辨证 诊断依据：患者因“反复咳嗽咳痰十余年，加重一天”入院，结合舌脉，四诊合参，隶属祖国医学“肺胀”范畴，良因患者肺病日久，肺气亏虚，又起居不慎，外感风寒之邪，入里化热，灼津成痰，痰热郁肺，肺失清肃而致本病。病位在肺，病性属实，证属痰热郁肺。 鉴别诊断：与“发作性喘息伴喉间哮鸣有声”之“哮病”有别。 病情动态 10月30日 患者神志清，精神软，口唇紫绀咳嗽时作，咯少量黄粘痰，不易咯，静息状态下稍胸闷气喘，动则甚，心率98次/分，律齐。血常规：20.70*10^9/L↑，中性粒细胞比率87.6％↑，淋巴细胞比率7.4％↓。 心电图：窦性心动过速，间歇性不完全性右束支传导阻滞，间歇性异常 Q波，右心室肥厚可能，点轴左偏，顺钟向转位。 病情动态 11月2日患者精神软，口唇紫绀，偶咳，咳少量黄粘痰，能咯，静息状态下胸闷气喘不显，下床 后稍感气喘，心率80次/分，律齐。患者病情较前好转。 血常规：白细胞9.07*10^9/L 问：该患者有哪些护理诊断？ 10月29日08：50 P1 气体交换受损 I :1、予患者取平卧位，宜身体前倾，讲解目的。 2、注意观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 3、遵医嘱2升/分吸氧，讲解目的及注意事项。 4、遵医嘱予心电监护，注意观察意识、心率、血压、血氧饱和度的变化。 5、遵医嘱予沙丁胺醇气雾剂的使用并告知目的及方法。 6、遵医嘱给予抗生素、支气管舒张药、糖皮质激素药、祛痰药等，并注意观察疗效及不良反应。 7、保持病室空气新鲜，无刺激性气味，严禁吸烟，温度控制在28摄氏度，湿度为50%~60%。 O :11月1日14：00患者缺氧症状改善（sp0297-99%）患者能复述保持呼吸道畅通二项措施。 10月29日08：50 P3焦虑 I:1、与患者交流，找出导致患者焦虑的原因及程度。 2、指导家属及其朋友多关心陪伴患者，予感情支持。 3、医务人员关心患者，态度热情，护理操作技术熟练以取得患者信赖。 4、介绍治愈病例，树立其战胜疾病的信心。 5、指导患者放松技巧，如听音乐，看电视，以分散注意力，减轻焦虑。 O:10月30日患者得到多方情感支持。 10月31日患者情绪平稳，配合治疗。 10月29日08：50 P4生活自理能力下降 I:1、调整床头柜物品摆放，以利患者取放。 2、悉心照料患者生活，送水送药至患者床边，满足生活所需。 3、加强口腔护理，每周协助患者床上洗头擦浴一次，勤换衣裤，保持皮肤清洁。 4、保持病室环境安静整洁，床铺平整清洁，定期更换。 5、向患者讲解翻身活动的重要性，预防褥疮发生。 O:11月1日患者生活所需得到满足。 讨论 （副主任护师）：今天是一个教学查房，责任护士刚才已经汇报完患者的主要情况，按护理程序床边进行了查体，现在请各位进行讨论： 主管护师：护士准备充分，情志护理提的过早。 主任护师：护理计划与护理记录脱节，是各个病区存在的统病。 主管护师：知识缺乏提的过早，宜在患者出院前提出，病室的温湿度在实际情况下达不到。 主管护师：提出的护理目标长期、短期要有具体时间。 主管护师：病室