DCD肺移植临修改.pptVIP

DCD供体肺移植的初步经验 叶书高 卫生部肺移植数据中心 江苏省肺移植中心 无锡市人民医院 DCD供体器官移植的现实意义 供体短缺始终是制约器官移植发展的主要因素，随着我国器官移植工作进一步与国际接轨，这一矛盾会越来越突出。此外，随着移植技术和器官保存技术的提高，DCD器官移植受者的长期存活率已接近有心跳供者器官移植受者 。 我国DCD器官捐献取得较大发展 2009年，DCD器官移植仅占全部器官移植术的0.21％。而2013年(截至2013年7月)DCD器官移植占全部移植的23.3％，其中DCD供肾移植占肾移植的22.5％，DCD供肝移植占肝移植的25.5％。 12例受者中10例接受双肺移植，2例接受右侧单肺移植；其中8例在体外膜肺氧合(ECMO)转流下完成肺移植。 术后两例死亡（ 1例术后并发严重感染，术后39天死于脓毒血症，1例术后第9天死于多器官功能衰竭），其余10例长期存活，出院后接受长期随访， 3例分别于术后30天、11天、19天并发急性排斥反应，予激素冲击治疗后好转，7例术后无严重并发症，受者术后恢复顺利，肺功能得到极大改善.平均存活时间为34．7个月(4～60个月)。 讨论 供体质量评估标准 供体所在医院对于器官功能的维护 供肺的获取和保存技术 EVLP在供肺质量评估和修复中的作用 一、供肺质量评估标准 理想供体（ideal donor）或标准供体（standard donor） 延伸供体（extended donor） 边缘性供肺（marginal donor） 我国脑死亡供肺质量评估标准（草案） 供肺评估 医生根据病史,胸片,气管镜,血气分析以及供肺获取术中对供肺进行评估 供肺的取舍根据最后一次评估结果。供者死亡前后的多种因素可能影响供肺功能，有些影响是可逆的，初评不合格并不一定说明供肺不可用 (一)理想供体（ideal donor）或标准供体（standard donor） 年龄55岁 吸烟史20包/年 没有胸部外伤 持续机械通气48小时 在FiO2=1.0、PEEP=5cm H2O.时PaO2＞300mmHg 胸片显示肺野清晰 支气管镜检查气管内清晰干净 痰标本革兰氏染色阴性 无哮喘病史 无肿瘤病史 （二）延伸供体（extended donor） 年龄55岁 吸烟史20包/年 局限性胸部外伤 持续机械通气48小时 在FiO2=1.0、PEEP=5cmH2O时PaO2300mmHg 哮喘病史(一些移植中心将其列为禁忌) 中枢神经系统肿瘤 革兰氏染色阳性 胸片示局部异常 气管镜下大气道见脓性分泌物（气道内粘液样分泌物可以经气管镜吸干净的归为标准供肺） （三）边缘性供肺（marginal donor） 广泛的胸部创伤 胸片上示弥漫性的渗出改变 气管镜下见持续性脓性分泌物或有误吸征象 我国脑死亡供肺质量评估标准（草案） 年龄55岁（适当可以放宽至65岁） 无显著胸部外伤 持续性机械通气72小时（大于72小时视为相对禁忌） 胸片示肺野清晰 气管镜检查示气管内无脓性分泌物（气管内粘液样分泌物可以经气管镜吸尽的视为合格） 在FiO2=1.0、PEEP=5cm H2O.时PaO2＞300mmHg 痰培养无致病菌 无哮喘病史 无肿瘤病史 （决定供肺取舍应根据最后一次评估结果） 供肺评估的关键指标 血型匹配 动脉血气分析:在FiO2=1.0、PEEP=5cmH2O时PaO2＞300mmHg。不达标几乎肯定发生移植物衰竭 冷缺血时间:一般要求小于8h，优质供肺可≥12h；冷却血时间过长影响移植后供肺功能，增加术后死亡率以及BOS风险。 胸片及气管镜:胸片显示弥漫双肺浸润，支气管镜下见大量而持久的脓性分泌物或明显误吸征象，属禁忌症.（近年来通过EVLP进一步评估及修复） 二、供体所在医院对于器官质量的维护 保护性机械通气（潮气量7ml/kg， PEEP=5cm H2O ） 液体控制（包括总量和输液速度） 保持血流动力学稳定 维持供者内环境的稳定，纠正水、电解质、酸碱失衡等 其他如吸痰、痰培养，敏感抗生素的应用等 三、供肺获取和保存技术 详见文章，不作此次讨论重点 四、 EVLP在供肺质量评估和修复中的作用 体外肺灌注（Ex Vivo Lung Perfusion EVLP） 上世纪九十年代末， Steen等人研究DCD临床应用时引入EVLP,希望借此评估DCD功能。 Steen等研制出一种可以防止肺水肿的灌注液，即Steen液。它是一种细胞外液，由电解质，右旋糖酐和白蛋白组成。Steen液的一个显著特点就是它的高胶体渗透压 EVLP的第一次临床应用是评估一个无心跳供肺。评估的结果令人满意，成功应用于临床肺移植。供体是一个54岁男性病人，死于心肌梗赛所致的心脏骤停。 Steen等人假设EVLP除评估