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心脏瓣膜置换术后护理 重症医学科 唐敏 分类 1.房室瓣：包括二尖瓣（位于左心室和左心房之间）、三尖 瓣?位于右心室和右心房之间）。2.半月瓣：包括肺动脉瓣（位于右心室出口）、主动脉瓣（位于左心室出口）。　 最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣。由于心脏瓣膜（包括瓣叶、腱索及乳头肌）的炎症引起的结构毁损、纤维化、粘连、缩短，粘液瘤样变性，缺血性坏死，钙质沉着或者先天发育畸形，为心脏瓣膜病。最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣。该病多发生于20～40岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。 心脏瓣膜的疾病分类 瓣膜狭窄： 二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 瓣膜关闭不全: 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 狭窄合并关闭不全: 二尖瓣狭窄+关闭不全 主动脉瓣狭窄+关闭不全 联合瓣膜病: 二尖瓣狭窄+主动脉瓣关闭不全 心脏瓣膜病的病因 先天畸形：先天性二尖瓣狭窄或关闭不全、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣二瓣化等。 缺血性心脏病:二尖瓣关闭不全 风湿性心脏病：各种瓣膜病，二尖瓣狭窄多见。 感染性心内膜炎：瓣膜缺损、穿孔 退行性病变：二尖瓣关闭不全 左室扩大或升主动脉扩张：瓣膜关闭不全 心脏瓣膜病的生理病理 二尖瓣狭窄：肺淤血、肺动脉高压、右心衰。 二尖瓣关闭不全:左心前负荷增加、肺淤血、心肌收缩力下降。 主动脉关闭不全：左心前负荷增加、心肌收缩力下降、心排血量减少。 主动脉瓣狭窄：左室后负荷增加、室壁增厚、心肌收缩力下降、心排减少。 心脏瓣膜替换手术有哪些限制 人造心脏瓣膜替换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程度。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者，只要全身情况允许都应争取实施瓣膜替换手术。病人的年龄没有绝对限制。通常三尖瓣不做换瓣手术。只有病变严重时才实施瓣膜替换手术。 人造心脏瓣膜替换手术的相对禁忌症 风湿活动未被控制或控制不足3个月；心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人。如心功能有所改善，仍争取手术。肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者。细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。 术前准备 改善心功能 采取严格治 疗措施预防上呼吸道及肺部感染 配合医生完成各项化验及检查 应有效的改善营养不良病人的营养状况 心理及指导工作 术后护理 心功能的维护 应用多功能检测仪连续监测动态血流动力学的变化。依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。拔除气管插管后，一般仍需要强心、利尿及补钾治疗。术后强调维护左心功能，控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。 补充及调整血容量 注意单位时间的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体加重心功能不全。术后24小时出入量应基本呈负平衡。术后血红蛋白一般维持在100g/L。 。 呼吸支持 遵守呼吸机使用及护理原则和注意事项。注意停呼吸辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。 维持电解质的平衡 瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾在4~5mmol/L。如输入高浓度含钾液体时要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的治疗。补钾同时注意适当补镁。 风湿性心脏病术前伴有房颤的病人，部分有脑栓塞或肢体动脉栓塞史。术后应注意患侧肢体活动并注意功能锻炼。 注意心率、心律的变化 抗凝治疗 静脉用肝素，口服华法林等。应根据PPT（要求值：时间24秒左右，活动度30﹪左右)和INR（要求 值2~2.5）调整用药量。 引流液颜色及警惕失血的观察 如引流液量过多，是否是鱼精蛋白中和肝素不够。 引流液量多而且同时有血凝块，若液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象（心率快、中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、尿少、脸面颜 色异常及颈静脉怒张等）。 引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制，应高度警惕胸腔内出血可能性。 有无慢性心包填塞征象（术后早期引流不畅、或继续在用抗凝治疗）：如病人反复恶心、胸闷、腹胀、心率快、血压低、静脉压高、平卧困难、末梢潮凉、尿少等，应及时报告医生 防感染和溶血 注意监听瓣膜音质 如发现异常的心杂音及时报告医生。若发生急性卡瓣，应采取叩击心前区等急救措施，同时积极配合将病人送往手术室进行急诊手术。 瓣膜材质 生物瓣 血流动力学优于机械瓣。无需终生抗凝治疗，因而可避免抗凝治疗的出血等并发症。术后抗凝3~6个月，但如患者合并房颤，巨大左房，术后发生过低心排或循环功能低下者，抗凝时间应适当延长（3~6个月以上）。 机械瓣 是我国目