护理不良事 件防范.pptVIP

三、加强带教老师的工作责任心。 带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 带教老师要做到放手不放眼。 告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 四、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。 护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。 五、护士长加强管理， 提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证 功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。 ? ? ? ? 六、各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果， 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 七、提高护士安全防范意识， 对一些特殊用药一定要有安全警 示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 ? ? 八、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用 。 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是最小的教训 自己流血，自己得到教训，这是最大的教训 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 发生不良事件后—————— 按照不良事件上报制度进行相关工作 相信您一定能做到！！ 不良事件的管理流程 防范措施 总结分析讨论 寻找问题根源 提出整改措施 分析讨论原因 填写护理差错登记表 24小时内及时逐级上报 封存有关物品、送检 及时纠正，将危害降到最小 密切观察患者病情变化 出现护理差错或事故后 根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何预防再次发生类似事件? 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的! 营造“非惩罚性”工作氛围 建立院内网络上报系统 “惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误 惩罚性管理易造成隐瞒护理问题 不重罚！不责怪！ 目的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！ 鼓励教育优于惩罚！ 图片未上传 护理不良事件 概 述 01 02 03 护理不良事件的定义和分类 护理不良事件的分级 护理不良事件的案例 护理不良事件发生的影响和防范措施 05 06 07 护理不良事件报告制度及流程 护理不良事件发生的相关原因和人员特点 04 减少护理不良事件发生的对策 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。 包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。 一、护理不良事件定义 1、护理不良事件： 不可预防不良事件和可预防不良事件 1）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的 不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件-- 难 免性压疮。? 2）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范 差错或设备故障造成的损伤。 分 类  常见护理不良事件的分类 跌倒/坠床 抽取血标本错误 输液相关事件　　　　　　　 给药错误 管路滑脱　　 识别错误 烫伤 压疮　　　　　　　　 患者自杀 针刺伤 护理投诉 其他等 相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在13%的其他人员差错、事故中,2%源于护士。 用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作规程占12%; 婴儿护理事故占12%; 灌肠操作占8%; 输血事故占6%; 其他因素占12%; 据有关资料统计，在护理不良事件中：