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心脏介入治疗的进展 兰州医学院第一附属医院 张钲 心脏起搏器的进展 心脏起搏器经过40年的发展以经成为治疗缓慢性心律失常的最主要可靠的治疗方法，其研究的主要热点已转到双心室起搏治疗充血性心力衰竭，起搏预防和治疗心房纤颤，植入型心律转复除颤器（ICD）治疗和预防致命性室性心律失常。 起搏器的数量和起搏方式 1998/1999年的欧洲注册登记植入量为207，818/200，963台，主要的欧洲国家每百万人口心脏起搏器的植入量均在400台以上，生理性起搏（AAI+R，DDD+R）的比率70%[1]；美国的年植入量也在200，000台以上，每百万人口植入量500台；而香港和台湾地区每百万人口植入量为110-140台；在我国由于受经济发展的影响与上述地区相比有很大差距，1998/1999年全国注册登记为6090/8051台，每百万人口植入量为6台，生理性起搏（AAI+R，VVIR，DDD+R）比率为39.3%。 双心室起搏治疗充血性心力衰竭 ??? 自1999年公布的Insync试验以来，双室起搏以成为临床研究的热点，最初植入指证为心功能III-IV（NYHA分级），EF35%,完全性左束支传导阻滞，QRS间期160ms,药物治疗效果不好；2001年5月召开的22届北美起搏与电生理年会公布的MUSTIC（欧洲研究）和MIRACLE（北美研究）临床研究其结果令人关注，MUSTIC研究随访58例以患者自身对照双室起搏与不起搏，评价6分钟步行增加23%，生活质量评分改善32%，最大摄氧量增加8%，住院时间减少2/3，85%的病人选择了双室起搏；MIRACLE研究入选370例为心功能III-IV，室内传导阻滞，QRS130ms,左室内径55mm。左室射血分数35%，6分钟步行距离由平均300米增加至350米，生活质量评分改善22%，心功能平均改善一级，左室内径缩小，LVEF提高，提示左室重构，起搏后QRS间期缩短程度与疗效无明确关系。国内也于2000年开始了双心室起搏治疗由受地域经济的发展，大城市和经济发达地区植入较多，其它多为散在病例，从初步的病例报告结果，双心室起搏治疗严重的心衰伴左束支阻滞有效[3]，但国内目前还未见到较大病例数的临床研究。 植入型心律转复除颤器（ICD） ??? 自1980年第一台植入式除颤器应用于临床以来，有了很大的发展，1989年由外科开胸进行电极植入改为经静脉电极植入；体积明显减小由腹部植入ICD改为胸部植入，其寿命明显提高；并在ICD上加入抗心动过速起搏（ATP）功能减少了放电和病人的不适感。美国1年发生心性猝死的病人近30万，98%的原因为室颤，在与药物进性的对比研究中ICD明显降低死亡率，AVID[4]研究3年随访降低31%，CASH[5]研究2年降低37%，MADIT[6]研究2年降低54%，MUSTT[7]研究的年观察死亡率下降60%，其结果已经充分得到证实。目前以经开始的一些ICD对致命性室性心律失常的I级预防研究正在进行，如BEST-ICD，MUSTT-II，AMIOVIRT等，大部分研究的入选病人为急性心肌梗塞后，比较ICD与B-阻滞剂或胺碘酮对死亡率的影响，ICD在全球的植入量100 000台/年。我国自1996年至2000年仅植入208台，分布在多家医院，尚未开展ICD对国人致命性室性心律失常的多中心研究。 起搏器治疗房颤 ??? 房颤是目前心律失常研究的热点，利用起搏超速抑制的原理，可以抑制房早和房速，而减少房颤的发生。ADOPT试验[8]是对患有病态窦房结综合症伴阵发性房颤病人植入具有动态超速抑制（DAO）功能的起搏器，可降低35%的房颤发生。在欧洲的研究中对阵发性房颤的病人使用具有早搏抑制，早搏后反应，频率骤降，运动反应等功能的起搏器，自身对照降低房颤发生64%。国内也以开展了起搏对阵发性房颤的临床研究，初步的观察，对伴有缓慢心率的病人疗效较佳，采用前二种起搏器均可减少房颤的发生，但由于其成本较高，电池寿命相对较短，使用受到限制。 射频消融治疗快速性心律失常 经过十多年射频消融术的发展，对于房室折返性心动过速，预激综合征，房室结折返心动过速，局灶性房性心动过速，典型的I型房扑，特发性左室速，右室流出道室速等射频消融以成为首选方法,上述几种类型的心律失常射频消融的成功率98%，其相关的严重并发症1%；由于近年来新型标测系统Carto（电磁标测）和Insite3000（非接触标测）的使用，对非经典的房速和手术后疤痕引起的折返心动过速，以及器质性心脏病的室速等可望提高射频消融成功率。阵发性房颤的射频消融是近年来的研究热点，房颤的发病率高0.4