PWI在脑缺血性疾病中临床应用.pptVIP

《中国脑血管病影像应用指南》（中华神经科杂志, 2016,49(03): 164-181.）推荐意见： (1) 识别低灌注区域优于CTP，有助于扩大时间窗溶栓患者的选择(Ⅱ级推荐，B级证据)； (2) 可帮助诊断TIA(Ⅱ级推荐，B级证据)； (3)基线PWI病变体积有助于预测临床卒中的严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)。 美国卒中学会（ASA ）在 2009 年的新指南中也提出了“急性缺血性脑血管综合征（acute ischemic cerebrovascular syndrome，AICS）”这一概念，其共同的病理生理学特征为脑缺血，分为确诊（defnite）、疑似（probable）、可疑（possible）和排除（not）4 级，这一分级以先进的影像学和实验室检查为基础，同时综合了临床表现和缺血机制，有助于急性缺血性率中的治疗和二级预防。由于 AICS 涵盖了 TIA，因此有理由认为废弃 TIA 只是时间早晚的问题。 脑血管侧支循环水平不同 脑血管循环储备能力（ Bayliss效应 ）不同 脑组织代谢储备能力不同 (本课件制作中，参考北京天坛医院高培毅教授及华山医院冯晓源教授部分资料，在此致谢！) CBV图 -皮层基底节 白 质 -高信号代表CBV增加，低信号CBV降低 MTT图 白质基底节皮层 高信号MTT延长，低信号MTT较短或MTT消失 PWI在脑缺血性疾病，尤其是缺血半暗带的确定上的应用价值已得到公认。 而在脑肿瘤诊断中的应用也逐渐得到认可 对TIA的诊断 对缺血半暗带的诊断 对急性卒中的诊断 2002年定义（ 美国?TIA?工作组）：由于局灶性脑或视网膜缺血造成的短暂的神经功能缺损的发作，临床症状典型的持续小于1h，无任何脑梗死证据。然而，即使在症状持续时间＜1h?的?TIA?患者中，仍有33.6%?DWI显示异常信号。 2009年定义（ 美国卒中协会）：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。这一定义以有无梗死为鉴别诊断?TIA?与脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间。 从CBF变化过程看，脑血流的下降到急性脑梗死的发生经历了3个时期： 由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常改变； 脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变； 最后，由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死。 前2个时期称为脑梗死前期， TIA 属此期。脑血管病常有较长的潜伏期，而TIA以及临床出现的异常征象是一个十分明显的预警信号。 约50%TIA患者在发病12h内的PWI上存在异常灌注区，主要为： TTP延长：主要原因是血流速度慢和侧支循环供血。 MTT延长：提示脑灌注压降低，脑灌注储备受损； 若①CBV、CBF明显减少，提示组织灌注不足；②CBV增加或接近正常，提示侧支循环形成。 参考《DWI和PWI在短暂性脑缺血诊断中的应用》冯晓源 所研究的41名TIA患者分为三类 一组 PWI（+），DWI（-） 二组 PWI（+），DWI（+），随访（-） 三组 PWI（+），DWI（+） 一二组预后良好； 三组实际是临床表现为TIA的小灶脑梗死 参考《DWI和PWI在短暂性脑缺血诊断中的应用》冯晓源 DWI ADC MTT CBV 女性，74岁，突发头晕，言语不利，小时回复右侧肢体活动不利近1小时恢复 TIA后1月内发生梗死者占4-8%，有10-30%的TIA患者在90天内发展为卒中（特别是指48小时内）。 DWI和PWI联合能进一步发现短暂性神经功能障碍的患者的脑缺血或灌注异常，MTT图像能发现TIA患者中32%的在常规MRI或DWI图像上没有发现的病灶，对于TIA患者的治疗及预后的评价都起了重要的作用。 急性缺血性脑梗死 脑缺血由中央的梗死核心区、 缺血半暗带（ischemic penumbra， IP）、血流减少区构成。 梗死核心区：不可逆损伤组织。 IP：神经元电生理活动停止，侧支供血仅能维持细胞膜稳定，长期低灌注终将导致梗死，溶栓治疗的主要目的是恢复IP的血供。 1981年，英科学家Astrup等提出“缺血半暗带”概念，将急性缺血脑组织分三个区域：核心坏死区、环绕其周边有缺血坏死危险区（即经典半暗带）、外周低灌注区。认为急性缺血卒，IP是治疗靶点，这部分濒临死亡的脑组织如及时救治，恢复血液灌注即可康复；若较长时间得不到血液灌注就会进展形成脑梗死。要挽救这部分组织，应在一定时间内进行，即治疗时间窗。 半暗带 梗死 良性灌注不足 理论上的IP概念 1999-2008年随着MRI技术而出现：扩散与灌注成像不匹配模型。MR模式---PWI和DWI匹配。 近年研究发现，传统不匹配模型（即PWI与DWI均异常为梗死核心，其不匹配区为IP）并不能准确评价IP