中国急性缺血性脑血管病指南解读.pptVIP

（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据） （6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ 级推荐，C级证据） （三）特异性治疗-改善脑血循环 抗血小板-推荐意见： （1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗 血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） （4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南 （三）特异性治疗-改善脑血循环 抗凝-推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据） （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据） （4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐 （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐 （三）特异性治疗-改善脑血循环 24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： 抗凝药治疗不能降低或残疾率亦无显著下降 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状 性颅内出血率增加抵消 抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消 心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效 脑卒中急性期抗凝药物RCT的Cochrane系统评价 Sandercock PA. Cochrane Database Syst Rev, 2008, Issue 4 心源性卒中的抗凝问题： 是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用 何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论 在TIA 或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗； 但神经影像学显示大面积脑梗死（例如超过MCA供血区 1/3面积）的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化 （三）特异性治疗-改善脑血循环 降纤-推荐意见 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 扩容-推荐意见 对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（ Ⅱ级推荐，B级证据） （三）特异性治疗-改善脑血循环 其他推荐： 丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。 （Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐 人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化使用）（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐 （三）特异性治疗-改善脑血循环 恩必普口服20天临床疗效研究 中华神经科杂志 2005（38）4：251-254 中国脑血管病杂志 2005;2(3):112-115 中华神经科杂志 2008（41）11：727-730 恩必普口服临床疗效研究结果 Ⅱ期临床结果 Ⅲ期临床结果 Ⅳ期临床结果 中华神经科杂志 2005（38）4：251-254 中国脑血管病杂志 2005;2(3):112-115 中华神经科杂志 2008（41）11：727-730 临床研究结果显示：恩必普软胶囊治疗后第21天总有效率明显优于对照组，且具有统计学差异。 恩必普序贯治疗90天疗效评估临床试验 Chinese Medical Journal 2013;126 (18) 治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例差异有统计学意义（P=0.004）； A2组和B组之间差异无统计学意义（P=0.435），但A2组mRS 0-1级所占百分比高于B组。 A1组：恩必普注射液+恩必普软胶囊 A2组：恩必普注射液+阿司匹林片 B组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片 Chinese Medical Journal 2013;126 (18) 恩必普90天序贯治疗研究结果 治疗90天后，恩必普序贯治疗组mRS 0-1分所占比例高于其他组且差异有统计学意义。 常用神经保护剂的临床研究现状： 依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin（脑活素）等在国内使用