胸腔积液(修改).pptVIP

胸腔积液 pleural effusion 一、概 述 正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水） 胸水循环的新机制 1.胸膜毛细血管内静水压增高 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。 2.胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液。 3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液。 4.壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 三、临床表现 （一）症状 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：病因不同，其症状有所差别 结核性胸膜炎症状特点 多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷 气促加重 恶性胸腔积液症状特点 多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热 心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现 肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛 积液量的多少影响征状的轻重 积液量与临床表现: 1.300ml,症状不明显。初期局限胸痛伴干咳，深呼吸时胸痛加重。 2.500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。 3.大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。 （二）体征 胸腔积液的体征 原发疾病的体征 四、实验室检查 1.漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.016-1.018。 2.渗出液：草黄色稍混浊，比重1.018。 3.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4.血性胸液：洗肉水样或静脉血样。 5.乳糜胸液：乳糜胸。 6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7.黑色胸液：曲菌感染。 胸水性状 胸水性状 1.正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2.漏出液：细胞数100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。 3.渗出液：WBC500x106/L。 Nc增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4.脓胸：WBC常多达10000x106/L。 5、血性胸液： RBC5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。 RBC100x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。 胸穿损伤血管可引起血性胸液。 6、恶性胸液： 60%可查出恶性肿瘤细胞。 上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。 间皮细胞：非结核性胸液中5%,结核性胸液1%。 7、SLE并发胸液时，抗核抗体1:160,易找到狼疮细胞。 结核性7.30; 脓胸及食管破裂7.00; 急性胰腺炎7.30; 恶性胸液7.40。 （四）病原体（涂片及培养） 1.结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%； 2.巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。 （五）蛋白质 渗出液：胸液/血清0.5, 蛋白质含量30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主,Rivalta试验阴性 (六)类脂 1、乳糜胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀， 苏丹Ⅲ 染呈红色， 甘油三脂含量较高（1.24mmol/L) 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂 （七）葡萄糖 1.正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变； 2.漏出液与大多数渗出液含量正常； 3.结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可3.3mmol/L; 4.胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使含量较低，提示肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞发现率也高。 （八）酶 1.LDH：200U/L,胸液/血清0.6提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。 2.淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。 3.腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。结核性胸膜炎时，100U/L(一般45U/L)。结核性胸膜炎的敏感度较高。 （九）免疫学检查 1.结核性与恶性胸液时，TC增高，尤以结核性胸膜炎显著增高达90%，且以T4（CD4+）为主； 2.恶性积液中TC功能受抑，对自体肿瘤细胞的杀伤活