病历书写规范讲课幻灯.pptVIP

 病历书写规范 哈励逊国际和平医院 医务处 商会棉 概 述 病历的定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的意义和重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 总结 病历记载病人信息； 病历决定医疗质量和安全； 病历决定医疗纠纷成败 医务人员必须深刻理解病历的价值 写好病历——可成为一个好医生； 用好病历——可成为一代医学大师！ 概 述 病历书写的种类： 住院病历 病案首页、出院记录、入院记录、首次病程记录、一般病程记录、特殊病程记录（如：会诊记录、疑难病例讨论记录、麻醉记录、各类知情同意书等）、其他医疗文件（如：医嘱，检查报告单等）。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 一、墨水 黑色碳素墨水 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、患者提供的药名、诊断、手术名称需加 （“ ”）引号以示区别； 3、病历书写应当使用中文；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 三、修改 在错字上划双横线，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、内容 1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强； 2、记录应当规范、准确、完整、及时。 五、书写者 1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应资格的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审签、修改并签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。 3、手术记录原则上应由术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由术者审阅后签名负责。 六、格式 1、 眉栏应整份病历一致； 2、凡是半页记录，一律用直尺划斜杠“/”封页，不得存在半页记录情况； 七、日期、时间统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写并使用阿拉伯数字书写；时间书写格式采用24 小时计时制，记录到分钟。 八、补记  因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。 九、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应由患者本人签署知情同意书。 法定代理人：患者不具备完全民事行为能力时； 患者授权的监护人： 因病无法签字；实施保护性医疗措施时。一定由患者签署授权委托书； 医疗机构负责人或被授权的负责人：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况时。 十、保护性医疗  1、由患者近亲属签署知情同意书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。 十一、病历归档 1、病人出院时及时检查病历（包括各项 检查的回报）保证病历完整； 2、应在24小时内完成出院记录； 3、出院病案3日内及时归档。 病历书写严格的时限要求 入院记录：24小时内 首次病程：8小时内 主治首次查房：48小时内 副主任医师：72小时内 手术记录：术后24小时内 术后病程：术后即刻（包括连台手术） 阶段小结：连续住院满1个月当日 抢救记录：抢救后6小时内（注明补记） 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后一周内 出院记录：出院24小时内 入院记录的格式（一）（24小时内完成） 一般资料 姓名 出生地 性别 现住址 年龄 工作单位 婚姻状况 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日