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高龄老年人卒中一级预防中的血压管理 杭州市第一人民医院 金 石 联合国人口数据显示，高龄老年人(≥80岁)较其他年龄组人群增长更为迅速，在欧美一些发达国家已成为增长速度最快的人群。 年龄是卒中的独立危险因素。 高龄老年人作为卒中的高危人群，一旦发生卒中，其病死率较其他人群更高，功能转归也更差。 针对高龄老年人，为其提供最佳的卒中预防方案将成为医疗卫生工作者当前及今后所要面对的重要问题。 血压随年龄增长呈上升趋势，是高龄老年人除年龄外最常见的血管危险因素。 针对一般人群的研究证实，高血压是卒中的重要可干预危险因素，在高龄老年人群中积极控制血压能否显著降低卒中风险，减少死亡，成为关注的热点。 近20年来，随着高龄老年人口数量的增多、人均寿命的延长及医疗卫生条件的改善，人们对高龄老年人的健康问题更加关注，并在心脑血管病方面开展了大量研究。 有关抗高血压在卒中一级预防中的作用的相关研究也取得了很大进展。 我们对有关高龄老年人卒中一级预防中的血压管理文献和指南进行了复习，但因专门针对80岁及以上人群的研究较少，也收集了部分入选患者年龄≥70岁或平均年龄70岁且具代表性的研究资料。 1 降压治疗与高龄患者卒中风险的降低 自 20 世纪 90 年代起，人们开始对老年高血压尤其是 70 岁以上的老年患者给予了关注，开展了一系列随机对照研究，明确了降压治疗在降低心脑血管事件方面的作用。 —— 表1 1991年发布的瑞典老龄高血压患者研究纳入 1627 例年龄 70～84 岁患者，随机分组后： 治疗组（n=812）给予β受体阻滞药阿替洛尔和利尿药氯噻酮降压 对照组（n=815）给予安慰剂 治疗组致死性卒中和非致死性卒中显著少于对照组 （36例对63例，P=0.0079）。 结果显示 老年人认知与预后研究的研究对象为年龄 70～89 岁轻中度血压增高的老年患者，收缩压（SBP）160～179mmHg 和(或)舒张压（DBP）90～99mmHg。 治疗组给予坎地沙坦降压治疗，对照组服用安慰剂，平均随访3.7年，治疗组非致死性卒中风险降低27.8％[95％可信区间（CI）1.3％～47.2％，P=0.04]， 但总体卒中（致死性和非致死性）风险与安慰剂组无显著性差异（P=0.056）。 结果显示： 降压治疗后卒中风险分别下降36％（P=0.0003)、42％（P=0.003）和 38％（P=0.01）)。 但是，除 SHEP 纳入患者平均年龄在 70 岁以上外，Syst-Eur 和 Syst-China 纳入患者的平均年龄偏低，均在 70 岁以下。 由于一直缺乏针对高龄高血压患者的大型临床研究，INDANA 的汇总分析成为当时能获得的最佳证据。 该汇总分析纳入了 7 项随机对照研究，共 1670 例患者，80岁以上患者的平均年龄为（83±3）岁，占研究人群的13％。 分析结果证实：降压治疗使卒中风险降低34％（95％ CI 8％～52％）。 直至2008年，作为高龄老年人高血压治疗的里程碑——高龄人高血压试验（HYVET）公布，为高龄高血压患者接受降压治疗降低心脑血管事件风险提供了切实的证据。 HYVET 研究对 3845 例年龄≥80岁，收缩压持续高于160mmHg 的患者进行了随访。 患者随机接受吲达帕胺（缓释，1.5mg）或安慰剂治疗，必要时加用血管紧张素转换酶抑制药培哚普利（2mg或4mg）或安慰剂，目标血压为150／80mmHg。 结果显示： 治疗组卒中、致死性卒中和全因性死亡风险分别下降30％，(P=0.06)、39％（P=0.05) 和 21％(P=0.02)，且两组之间严重不良事件无显著性差异。 这不仅肯定了降压治疗对卒中的预防作用，而且也证实了其安全性。 但是，也有学者对 HYVET 的结果提出了质疑： HYVET 研究平均随访时间较短（平均2.1年)，获益有可能被夸大； 研究纳入的是相对健康的患者，研究人群中既往有心血管病的患者不足12％，糖尿病患者的比例也低于 7％，并排除了痴呆患者，与现实中高龄老年人的概况不符。 另外，在该研究中，7％的患者有卒中史，可能会影响降压治疗对于卒中一级预防的诠释。 尽管存在一定的局限性，HYVET 研究对高龄患者血压管理的重要指导意义依然被临床医生广泛接受。 随后，一项对包括 HYVET 研究在内的随机对照试验进行的汇总分析也证实，降压治疗可降低年龄≥80岁组患者的心血管病及其相关性死亡风险 [风险比（RR）0.75，95％，CI 0.65～0.87]。 与 HYVET 研究共同奠定了降压治疗在高龄患者卒中一级预防中的证据基础。 2 不同研究人群的降压目标 美国国家高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第7次报告（JNC-7）、欧洲高血压学会（ESH）／欧洲心脏病学会（E