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腹腔镜技术在急腹症中的应用探讨 甘肃省人民医院普外2科 杨晓军 以往，剖腹探查是处理急腹症的常用手段，但它在带来明确诊断的同时，也带来了很大的创伤。 据报道12％-22％的剖腹探查是不必要的，而不必要的剖腹探查所致并发症率为5％-22％[1] 2011年4月至2012年10月，我们采用腹腔镜技术诊治急腹症62例，效果满意。 病种包括急性阑尾炎、急性结石性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、肠梗阻、闭合性腹部外伤等。 ? 病例3：女性，68岁，因“间断性腹痛2月，加重一周”入院，B超提示腹腔少量积液，全腹CT，肿瘤标志物，全消化道钡透均无异常发现。诊断：腹痛待查。在全麻下行腹腔镜探查，术中见腹腔内大量黄绿色腹水，腹膜上大量白色粟粒样结节，右侧附件有一直径约1.5cm囊肿，余脏器未见异常，术中诊断为腹腔结核，结核性腹膜炎，取活检并放置引流后结束手术。 ? 病例4：男性，51岁，因“间断性腹痛、腹胀2月，加重一周”入院。立位腹平片：左侧中下腹固定胀大肠袢；诊断：肠梗阻。经保守治疗5日腹痛腹胀减轻，但胀大肠袢未见明显变化。遂在全麻下行腹腔镜探查， ? ?一、急性阑尾炎 阑尾炎阴性剖腹率达20-30％，腹腔镜探查全面，避免遗漏，尤其是诊断不明者，腹腔镜可使诊断和手术完美结合。另外，腹腔镜阑尾切除术（LA）腹腔冲洗彻底，切口感染率明显降低，与开腹阑尾切除手术时间相当或更少，总住院费用相差无几，且并发症少。 三、腹部外伤 腹部外伤严重者可危及生命，早期正确诊断及时处理是降低病死率和减少并发症的关键。诊断性腹腔镜探查安全、准确率高，为出血量大或器官损害程度严重患者的开腹手术明确方向，避免因需要观察而延误手术时机。特别是对某些腹腔疑难疾病的诊断具有其他检查不可替代的作用，同时还可避免不必要的开腹手术。? ?五、肠梗阻 引起肠梗阻的原因很多，并不是所有的肠梗阻患者都适宜用腹腔镜进行处理。最适宜用腹腔镜处理的病例是由单一性粘连所引起的梗阻。我们的体会是: ? 综上所述，腹腔镜诊治急腹症不仅可以明确病变的有无、部位和程度，而且可以在创伤极小的情况之下完成切除、修复、重建等操作，即使对于腹腔镜下不能完成的操作亦可以指导术者准确选择开放切口，减少不必要的创伤，因此具有传统剖腹探查术无可比拟的优势。 * * 概述 现在，腹腔镜以很小的创伤即可直接观察腹内病变，视野开阔，确诊率高。 可以说，它保留了剖腹探查的优点，同时又避免了其缺点，令我们在处理疑难急腹症时不再处于两难的境地。 ［1］刘允怡.腹腔镜检查在急腹症中的应用J］中国实用外科杂志，2001,21（1):101-12 病种分布 典型病例介绍 ?病例1：男性，35岁，因“上腹疼痛6小时”入院，立位腹平片：膈下游离气体；PE:神志清楚，痛苦面容，板状腹；诊断：上消化道穿孔？弥漫性腹膜炎。急诊在全麻下行腹腔镜探查，术中见十二指肠球部穿孔，直径约0.5cm，周围组织水肿，脓苔附着，肝肾隐窝、右肝后脓性积液. ?采用3-0薇乔线进行全层缝合2针，并加盖大网膜固定，大量生理盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液，网膜孔及盆腔置管引流，术后予以抗感染、保护胃粘膜等对症治疗，术后第二天患者即肛门排气，术后第三天去除胃管并进流质，术后一周拆线，痊愈出院 典型病例介绍 ?病例2：女性，71岁，因“腹胀腹痛肛门停止排气排便3天”入院，立位腹平片：右下腹固定胀大肠袢；诊断：急性肠梗阻。经保守治疗2日未见明显缓解。急诊在全麻下行腹腔镜探查，术中见距回盲部100cm处小肠套叠梗阻，套叠复位后，发现距回盲部130cm出回肠有一3*3cm质硬肿物，考虑为小肠恶性肿瘤，遂中转开腹行小肠肿瘤根治性切除术。 ?术后患者恢复良好，病理检查证实为小肠间质瘤 典型病例介绍 ? 术后病理检查证实为腹壁转移性腺癌，卵巢来源可能，遂予以腹腔灌注化疗，好转出院。 典型病例介绍 ? 术中见左下腹小肠与腹壁粘连并形成闭袢。左下腹壁炎症充血，肠壁多发粟粒样结节。松解粘连并取活检后结束手术，术后病理证实为腹腔结核，予以抗痨治疗后痊愈出院。 腹腔镜阑尾切除术 腹腔镜胃穿孔修补术 手术视频 讨论总结 二、急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎发病72小时以内均可行腹腔镜胆囊切除术，超过72小时术中可见大网膜包裹胆囊，胆囊水肿较重、质脆、易出血、右上腹渗液较多，胆囊三角粘连致密呈“冰冻状”，解剖结构不清楚，手术操作难度较大，应由经验丰富医师谨慎施术。 讨论总结 四、溃疡穿孔 腹腔镜下穿孔修补术具有操作简单、冲洗彻底、引流方便及切口小、恢复快、住院时间短等优点。有人认为腹腔镜穿孔修补术是目前最适于普及的治疗溃疡穿孔的手术方法。可疑肿瘤者，必须术中活检，快速病理检查以免漏诊。? 讨论总结 (1)开放