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骨盆骨折急诊处理的一般原则 王秋根 上海长海医院骨科 骨 盆 骨 折 创伤解剖 骨折分型 物理诊断 实验室诊断 影像学检查 出血原因的分析 急诊处理原则 韧带结构是骨盆稳定的重要因素 骨盆 前后环 骶髂后韧带是维持后环稳定的关键 外力及骨盆结构决定骨折移位方式 血供丰富并有广泛侧枝循环 可能合并内脏器官损伤 可能合并周围神经损伤 Tile分类（1988） A型：稳定、裂隙和撕脱骨折（50~70%） B型：旋转不稳定，垂直稳定（20~30%） B1：开书（前后挤压） B2：侧方挤压、同侧骨折；耻骨联合交锁 B3：桶柄损伤：一侧前环，对侧后环 C型：旋转及垂直不稳（10~20%） C1：单侧——骶骨骨折；骶髂关节脱位 C2：双侧 C3：伴髋臼骨折 A型：单纯坐骨支骨折 B2型 C3型 问 诊：受 伤 机 制 直接暴力：左右侧面或前后面被车辆或倒塌重物挤压是最常见的原因 骶或尾骨受到直接暴力：坐地伤，可引起骶骨骨折或尾骨脱位；尾骨骨折很少见 间接暴力：撕脱骨折，如髂前上、下棘和坐骨结节撕脱骨折 外力与骨折移位的关系 外旋外力——“开书型” 、骶棘韧带与骶髂关节前韧带损伤 内旋或外侧挤压力——“桶柄”骨折、同侧损伤 垂直平面上的剪力——骶骨骨折 侧方挤压力——松质骨嵌压，韧带结构完整 剪式应力——骨的明显移位和广泛软组织结构移位，可产生前后移位。 视诊 视 诊 特殊试验及体征 骨盆挤压、分离试验——骨盆环完整性破坏 “4”字试验——骶髂关节损伤 Destot征——骨盆骨折出血 Ruox征——侧方压缩骨折 Earle征——尾骶骨骨折 骨盆挤压及分离试验 实验室诊断 常规：血常规、生化 备血：血型、血交叉 酸碱度、血氧：动脉血气 凝血指标：凝血酶原时间PT、部分凝血活酶时间PTT、纤维蛋白降解产物FDD等 影像学诊断 —— X线平片 影像学诊断 影像学诊断 急诊ＣＴ诊断意义 是否累及骶髂关节 骨盆环骨折及脱位情况 是否累及盆腔脏器 骨折片是否移位于盆腔或者关节腔 骨盆软组织挫伤的部位以及出现血肿的大小 明确异物的部位与深浅度，是否涉及关节腔 易误诊病例（一） 骨盆的动脉供应 盆部动脉的侧枝循环 盆部动脉的侧枝循环（二） 骨盆的静脉网 骨盆骨折出血的原因 骨盆骨折出血的原因 二、骨盆壁静脉丛 三、贴近骨盆壁的肌肉及盆腔内脏 四、骨盆骨折断端 腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别 腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别（二） 腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别（三） 控制骨盆骨折出血的方法 “自我压塞”：非复杂性骨折，间隔边界完整 抗休克裤：对生存率无影响，有严重并发症的风险 栓塞：血流动力学不稳定情况持续（失血2000ml）时采用，需专业人员 骨盆固定：骨盆“C”形钳或外支架，必要时内固定，有利于急诊处理和晚期愈合 关于髂内动脉结扎的思考 关于髂内动脉结扎的思考（二） 动脉损伤发生率仅为10~20% 侧枝循环存在，接扎后还可继续出血 切开手术本身对“自我压塞”不利 对严重出血可进行选择性动脉栓塞术 介入栓塞的应用指征 活动性大出血，经过大量输血、输液等支持治疗，生命体征仍不稳定者 骨盆开放性创口出血不止，并且止血困难 患处有明确渐进性增大的血肿，并伴有血管杂音 外伤后休克持续存在，患侧足背动脉及胫后动脉博动减弱或消失 郑某，M，52，腹膜后巨大血肿 骨盆骨折接诊思路 检查并治疗危及生命的损伤 对骨性结构和韧带结构的损伤作出详细的诊断和分型 对需手术病例进行术前计划 骨盆骨折治疗原则 治疗威胁生命的颅脑、胸、腹损伤 设法保留损伤的肢体 及时有效的治疗包括骨盆骨折在内的骨与关节的损伤 急诊骨盆损伤的30分钟 预 案 0~5分钟 骨盆骨折治疗-ABCDEF方案 A-airway 气道： 通畅呼吸道，注意胸部伴发伤、气管插管、胸腔闭式引流 B-bleeding 出血： 扩充血容量、输注5L液体和血后给予2~3个单位新鲜冻干血浆和7~8单位血小板；抗休克裤、监测凝血指标；7.5%高渗盐溶液200ml静脉推注；外固定器固定不稳定骨盆骨折 ABCDEF方案——2 C-CNS 中枢神经系统： 过度通气、保持PCO2 在30~35mmHg、大剂量肾上腺皮质激素 D-disgestive 消化： 腹内脏器损伤、脐上诊断性腹腔灌洗、腹部B超 ABCDEF方案——3 E-excretory 排泄： 尿道、膀胱损伤 F –fracture 骨折： 其它部位骨与关节损伤 骨盆骨折分型与治疗 A型：卧硬床3-4周，只有在特殊情况下需手术治疗 B型： B1：外固定器或前环切开复位内固定 B2、3：卧硬床，对症治疗3-4周。对耻骨联合交锁