腹腔镜下异位妊娠治疗.pptVIP

异位妊娠的腹腔镜手术治疗 异位妊娠指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，其中以输卵管妊娠最为常见，占95%以上。 其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠甚至阴道妊娠者，均较少见。 美国异位妊娠比率增加的原因 1. 性行为导致的输卵管感染和损伤的普遍增加 2. 一些异位妊娠较诊断提早，否则将自然吸收 3. 避孕措施失败发生率增加导致异位妊娠 4. 输卵管绝育技术的应用增加了异位妊娠的可能性 5. 辅助生殖技术的应用 6. 输卵管手术的应用，包括由于输卵管妊娠进行的输卵管切除术、由于不育进行的输卵管整复术 异位妊娠的诊断 异位妊娠的诊断方法可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。 异位妊娠的治疗 目前由于B超的广泛应用、血β- HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。 异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，以甲氨蝶呤（MTX)为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流。 一．期待疗法： 1、病情稳定，无明显症状； 2、异位妊娠包块直径小于3厘米，无胎心活动，腹腔内出血无或100ml； 3、血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趋势者。 二、药物治疗 目前应用甲氨蝶呤（MTX)治疗已得到广泛的承认。此外还有用5-FU、天花粉和中药治疗，近年来不断有米非司酮成功治疗异位妊娠的报道。 MTX可肌肉注射、静脉注射和病灶局部注射。以往认为以手术治疗为主的输卵管间质部妊娠及子宫颈妊娠，若能早期发现，MTX治疗成功率可达83%。 MTX治疗注意事项 1.反应性HCG升高：用药后1～3天半数患者HCG升高，4～7天时下降； 2.反应性腹痛：用药后1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于4～12小时内自行缓解，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，不要误认为是治疗失败行手术干预； 3. 附件包块增大：56%患者有； 4.异位妊娠破裂：多见于有过足月产的患者，与血HCG水平无明显关系，应及时发现、及时手术。 MTX治疗的不良反应 主要表现在消化系统和造血系统，如恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等，多次给药法副反应高于单次给药法。MTX即使多次用药对输卵管组织也无伤害，治疗后输卵管通畅率达75%。 Tulandi和Sammour从循证医学角度分析，认为和手术治疗相比药物治疗恢复时间长，对患者健康及生活质量有不良影响。 三、手术治疗 除非妇女病情不稳定，否则腹腔镜检查比剖腹手术更应优先选择。尽管生殖功能方面的预后，包括宫内妊娠和异位妊娠再发生率是类似的，但是腹腔镜检查更加经济，痊愈时间也更短。 ——《威廉姆斯产科学》2008版 绝大多数异位妊娠患者经腹腔镜手术是最好的手术途径，即使是严重内出血的患者，也不是手术禁忌，主要取决于术者对腹腔镜操作的经验。对于子宫残角妊娠等，腹腔镜下缝合等操作困难时，应立即开腹手术。 —— 北京协和医院 保守性手术 包括输卵管伞端妊娠物挤出术、输卵管切开妊娠物清除术、输卵管造口（开窗）妊娠物清除术及节段切除端端吻合输卵管成型术。 1．输卵管伞端妊娠物挤出术 易导致持续性异位妊娠，应引起注意。 2．输卵管伞端切开术 损坏输卵管伞的拾卵功能，多不主张用。 3．输卵管线形切开术（开窗造口术） 是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术，选择适应症为： 1）.患者有生育要求，生命体征平稳。 2）.输卵管的妊娠囊直径〈6cm，输卵管壶腹部妊娠者更适宜。禁忌症为输卵管妊娠破裂大出血，患者明显呈休克状态者。 在异位妊娠上方平行输卵管系膜的边界做直线切口。妊娠物通常会从切口挤出，再被小心除去或冲洗出来。微小的出血区域用电凝处理，切口可不缝合，通过继发愈合来治愈。 Pauerstein等研究表明，67%的输卵管妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或为混合型，因此大约1/3的病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的。 4．节段切除端端吻合输卵管成型术 操作复杂，效果不明确，临床很少用。 若仅切除妊娠膨大的输卵管部分，保留伞端输卵管，因而保留了潜在的生育能力，但是由于输卵管损伤较多，术后吻合多有困难。 效果不及MTX注射或输卵管开窗术，故目前很少被采用。 腹腔镜手术优点： 出血比开腹手术少； 术后粘连少； 术后通畅率80% —— k.塞姆