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严重肺部感染诊治策略 肺炎的CRX 肺炎损害的靶结构 终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 肺部感染的特点 肺部感染是临床最常见的感染性疾病 呼吸道感染的发病率和病死率居高不下 肺炎居死亡最常见原因的第6 位 占各种医院感染死亡原因的首位 肺炎发生率和病死率升高的原因 病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加 病原学诊断困难 抗生素不合理使用致细菌耐药性增加 人口贫困化 肺炎的分类 肺炎的发生机制 宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散进入，引起肺炎。 VAP的内源性吸入机制 健康人：45～70%睡眠时口咽分泌物微量吸入 MV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90% 气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能 高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏 声门下腔隙容量：气管切开5～15ml；经鼻气管插管2～6ml；定植菌，菌量108～1010cfu/ml，是VAP的细菌储存库 VAP的外源性吸入机制 呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散 频繁的更换管道（24-48h）增加污染机会 合理管道更换：7天一次为宜 病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道 呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道 重症肺炎（CAP） 意识障碍 呼吸频率 30 次/分 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气 血压 90/60 mmHg 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析 多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究 感染的初始治疗与死亡率 欧洲CAP住院患者各种病原菌的发病率 中国的CAP流行病学 HAP发病时间与病原菌的关系 国内HAP的病原菌谱 制定适当治疗方案的要素 微生物学资料 （体内外敏感性的差别） 单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率与疗程 穿透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素应用史 重症肺部感染的流行病学要点 HAP、VAP和HCAP常见需氧G-杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属，或G+球菌如金黄色葡萄球菌，多为MRSA，由厌氧菌所致VAP少见 军团菌发病率变化较大 免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常见 病人群体、医院和ICU类型不同，MDR发生率不同。 MDR病原体多从病情严重、有基础疾病、有发生HCAP危险因素、晚发性HAP和VAP的病人中分离得到 HAP-MDR的危险因素 经验性治疗HAP指南1 抗生素对耐药菌的选择作用 第三代头孢菌素 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 产ESBL的克雷白菌、大肠埃希菌 耐?-内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌 艰难梭状芽孢杆菌 喹诺酮类 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐喹诺酮革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌） 临床主要的耐药细菌 革兰阳性球菌 葡萄球菌：MRSA，VISA 肺炎链球菌：PNSSP （PRSA，PISP） 肠球菌：VRE 革兰阴性杆菌 肠杆菌科细菌如大肠、肺杆：ESBLs，AmpC 糖非发酵菌如绿脓、不动： 耐碳青霉烯类 泛耐药 铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择 青霉素类： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 替卡西林-克拉维酸 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素 泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗策略 常见感染 VAP 术后腹腔感染 ICU重症患者 治疗 多粘菌素B、E：肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌药大剂量联合？ 头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平 新药研发？ 联合丙球、胸腺肽 不动杆菌感染的抗菌药物选择 青霉素类： 哌拉西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 含酶抑制剂：头孢哌酮-舒巴坦 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，等 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素 泛耐药不动杆菌感染的治疗策略 常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿 不同之处 四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用 甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强 嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗 复方磺胺甲噁唑（SMZco