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高血压和慢性肾脏病 济宁医学院附属医院肾内科 邱波 高血压诊断标准 慢性肾脏疾病（CKD）定义 无论何种原因，只要存在肾损伤（包括实验室、影像学），或肾功能下降，且持续时间≥3月 高血压既是CKD的重要的病因 不同人群肾损害发生率 CKD流行病学资料 我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2亿高血压患者 （2002年全国第四次高血压调查数据） CKD总患病率为10.8％，中国CKD的患者人数估计约为1.195亿 （2012年北大医院数据） 高血压也是CKD的重要并发症之一 CKD合并的高血压发生率也很高为50－75％ 肾动脉狭窄高血压的发生率为100% 高血压是CKD患者预后的一个主要危险因素 高血压肾损害的类型 良性小动脉 性肾硬化症 良性小动脉肾硬化症 良性小动脉肾硬化症病理改变 良性小动脉肾硬化症 良性小动脉肾硬化症的诊断 良性小动脉肾硬化症的鉴别诊断 良性小动脉肾硬化症的鉴别诊断 恶性高血压肾硬化症 恶性高血压肾硬化症病理改变 恶性高血压肾硬化症 恶性高血压眼底改变 恶性高血压肾硬化症 恶性高血压肾硬化症 恶性高血压肾硬化症鉴别诊断 恶性高血压肾硬化症鉴别诊断 CKD病人高血压的评估 评估内容包括： 高血压的原因 CKD的严重程度 并发症 肾功能恶化的危险因素 心血管疾病情况及其危险因素 患者的生活习惯和对治疗的顺应性 对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查 CKD的目标血压 CKD病人高血压治疗的目标是降低血压，减少心血管疾病的发生率，延缓CKD进展 如何看待指南！ 1、指南很重要，紧紧追踪。 2、正确对待指南，注意循证医学级别 3、注意中国人的特点 4、强调个体化，不要教条主义。 5、指南也在变。 CKD的目标血压 多个指南建议： CKD不合并蛋白尿，140/90mm CKD合并蛋白尿，130/80mm 65岁以上老年人血压150/90mmHg是合适的，没有证据表明小于140/90mmHg更有益。 80岁以上的老年人血压控制在150/90mmHg 老年人的血压控制更应该个体化 有关U型曲线 因为有研究发现，血液透析病人的血压水平与死亡率的关系呈U形分布，血压过低会增加血透患者的死亡率 曲线J点没有确定。特殊人群，脑卒中怕收缩压低，冠心病怕舒张压低。 慢性CKD的目标血压 肾移植 患者目前尚无长期的关于目标血压的RCT研究 有研究表明，收缩压每升高10mmHg，移植肾功能衰竭风险增加1.15，舒张压每升高10mmHg，移植肾功能衰竭风险增加1.30 指南推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳 CKD高血压的治疗 阶梯降压 首选RAS阻断剂 多要联合 随季节调整药物剂量 关于生活习惯改变和病人的顺应性 生活习惯改变包括 饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等 以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜 关于生活习惯改变和病人的顺应性 CKD高血压病人每天钠的摄入应小于2.4g 对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等） 注意减少钾的摄入，低钠盐 关于生活习惯改变和病人的顺应性 事实上，多达65％的患者不能坚持长期规律服药，或服药量不能达到目标水平，因此病人对服药的顺应性低是血压控制不佳的重要原因之一 研究表明，药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定，因此一般推荐每日单次给药的药物进行治疗 治疗CKD高血压的首选药物 所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。 不同病因的CKD可能需要不同的降压药物。 既能降压又能降低CVD发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物 治疗CKD高血压的首选药物 综合以往的研究: ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据 而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。 两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。目前认为，这两类药物可互相替代 治疗CKD高血压的首选药物 非糖尿病CKD: 多个RCT表明，ACE抑制剂在延缓肾功能上比其他降压药的作用大，尤其是在大量蛋白尿的情况下 治疗CKD高血压的首选药物 非糖尿病CKD: 目前缺乏关于ARB在延