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第3章  电子病历与病历信息标准化 本章学习目标： 学时：4 了解(占30% ):了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、主要医学信息分类系统等。 掌握(占30% ):几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制和注意事项。 重点掌握(占40%):电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化、电子病历信息的输入方法。 本章作业： 1、简述如何实现电子病历系统模型的结构化？ 2、简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化？ 3、在Word中创建一个有提示按钮的电子病历模板。 4、在Word中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模板。 3.1 电子病历概述 3.1 电子病历概述 3.1.1 病历与电子病历简介 3.1.2 电子病历系统及其功能需求 3.1.3 国内外电子病历研究现状 1. 什么是病历 病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。 病历的书写有严格的规范。 2. 纸质病历存在的问题 信息的独占性 信息的易损性 信息的不确定性 信息利用的被动性 信息再利用的障碍 3. 什么是电子病历 电子病历（electronic Patient record，EPR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer-based patient record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代了手写纸张病历。 未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息： （1）文字（如病程记录）； （2）图形（如临床医师的手绘图形与注解） ； （3）影像（如CT图象）； （4）数字（如检验结果数据）； （5）音效（如心音、临床医师口述报告)； （6）影片（如手术过程记录）等。 4．电子病历的存储介质 EPR的存储介质是IC卡，IC卡是一张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片，IC卡的EPR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。患者不仅可以持卡在医院进行挂号、记账、收费，患者还可以持卡异院、异地就诊，不仅使医疗信息共享，提高会诊的正确率，还可以避免转院带来的巨大资金和资源浪费。 5. 电子病历的特点 规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。 传输速度快 共享性好 存储容量大 使用方便 成本低 6.电子病历的作用与意义 为医疗宏观管理服务 为医院管理服务 提高了管理的深度 提高了工作效率 提高工作质量 实现病人信息的异地共享 规范了医疗行为 为科研、教学服务 3.1.2 电子病历系统及其功能需求1．电子病历系统 电子病历系统应具有电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通信支持和临床决策支持等功能。 2．电子病历系统的功能需求 在性能方面必须保证： 易使用性（易于输入能快速查询）； 可连接性（各种PACS、LIS等各种设备接入）； 可靠性（数据加密、信息是真实可信的）； 弹性（内容可扩展）； 及时性（随时随地快速获得）； 安全性（24小时不停机有备援机制）等六项功能特性。 3.1.3 国内外电子病历研究现状 20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EPR的应用工作，美国医药研究所（Institute of Medicine）先后两次开展了电子病历进展状况研究并分别于1991年和1997年出版了电子病历研究进展报告，对电子病历的概念、意义、进展及存在的困难进行了综述。英国已将EPR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(Patient Card)记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EPR作为一个重点课题研究， 组织医疗单位实施和普及。　　 2.目前国内电子病历的研究与应用现状 　 经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持