经导管主动脉瓣置换术.pptVIP

其他并发症 心包积液（15%～20%），心脏压塞（2%）： 将加硬导丝头端塑形成圆圈状，进输送鞘管时应固定好加硬导丝。 直头导丝进左心室时，避免用力过猛，引起主动脉窦部或者左心室穿孔 主动脉夹层、撕裂： 准确测量主动脉瓣瓣环大小 勿使用过大的扩张球囊 其他并发症 瓣膜的脱落及移位：避免选择过小的瓣膜 感染：介入术前、术后常规应用头孢菌素类抗生 素预防感染 急性肾功能损害： 围手术期必要时水化 术中减少造影剂的应用 术后严密监测血压、尿量、肾功能 保证肾脏灌注、水电酸碱平衡 1、熟悉适应症，增加病例数 2、熟悉术后患者管理及并发症的处理 对于不能进行外科手术换瓣的病人，这种方法能迅速缓解症状，改善病人短期、中期的生活质量，因而一度被医生们寄予厚望。但是随着进一步的研究发现，一年内的再狭窄率达到 80%，术后病人的生存率并没有明显提高，人们对这种方法的运用逐渐减少。虽说未能达到人们预期的效果，但也是一次了不起的尝试，为后来瓣膜植入技术的发展奠定了基础。目前这种成形技术常用在术前，以改善手术病人整体情况。 随后进一步进行了单中心的可行性研究：I-REVIVE 研究和 RECAST 研究。36 名主动脉狭窄的病人接受了经皮植入心脏瓣膜，其中在 27 名病人中放置成功（成功率 75%）。最终实验结果是主动脉瓣口平均面积从 0.6cm2增加到 1.7cm2,平均压力差从 37mmHg 降低到 9mmHg, 30 天死亡率为 22%。在随后的几年里，这种技术迅速在不同的国家和地区传播开来，发展出了多种带瓣膜的支架。 PARTNER研究中，术后瓣周返流常见，30d为11.8%，1年为10.5%，多为轻度（中重度返流占1.3%），1年随访期内返流量稳定，患者无相关症状，无需治疗。 * 要标明文献出处 * 绝对适应证(外科手术高危或禁忌) 由两位或两位以上心胸外科医师评估认定 STS评分≥8分作为参考 Mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality 美国胸科医师协会预测死亡风险评分 相 对 适 应 证 二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄 外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR 可在有经验的中心尝试TAVR 禁 忌 证 左心室内血栓 左心室流出道梗阻 30天内心肌梗死 左心室射血分数＜20% 严重右心室功能不全 主动脉根部解剖形态不适合TAVR 术前筛选（临床评估） 是否需要瓣膜置换术 是否为外科手术禁忌或高危（中危 2017） 有无TAVR手术禁忌证 术前筛选（影像学评估 重点） 经胸(超声TTE)、经食管超声心动图(TEE) 多排螺旋计算机断层显像(MSCT) 动脉造影 影像学评价（心脏超声、CT和CMR） 术前评估 术后评估 瓣环尺寸和形状评估 主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积 瓣环到冠脉口的距离 为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备 主动脉测量和动脉硬化评价 髂股动脉血管尺寸和硬化评价 主动脉瓣反流程度评价 脑血管栓塞评价 MSCT已经作为实施TAVR患者常规的评价方法 主动脉根部评价 动脉粥样硬化负荷评价 胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价 主动脉、主动脉瓣相关数据 瓣环尺寸测量 瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症 其他与TAVI相关的参数 冠状窦最大内径及其与瓣环的距离 与瓣膜尺寸选择关系密切 冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度 预防冠脉口堵塞 收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离 预防冠脉口堵塞 解剖适应症 内径（mm） CoreValve（自膨胀式） Edwards-SAPIEN（双层管状） CRS-26mm CRS-29mm ES-23mm ES-26mm 升主动脉 ≤40 ≤45 NA NA 瓦氏窦宽度 ≥27 ≥31 NA NA 瓦氏窦高度 ＞12 ＞12 10-12 10-12 瓣环内径 20-23 24-27 18-21 22-25 血管入口 ＞6 ＞9 自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用） 一般解剖要求为: 1、入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过 2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求 3、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择) 合适 4、冠状动脉开口高度＞10mm；主动脉瓣钙化程度适中; 5、无严重的冠状动脉狭窄 主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据 硬件设施、人员及