发热待查临床思维.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 要点 随着呼吸道感染患者入院时间延长，其致病原体构成也相应发生变化。 社区呼吸道感染常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等。 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗。 * * * * * * * * 你会使用什么抗菌药物？ 1、第三代头孢菌素：曲松or他定 2、碳青霉烯类 3、复合制剂：特治星or舒普深 4、联合用药：碳青霉烯类 加耐药阳性菌药物 治疗及体温变化 头孢曲松2g，q12h 碳青霉烯类（泰能0.5g，q8h） 年龄60岁以上 女性 糖尿病 反复的尿路感染 卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用 特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类 侵袭性泌尿道操作 ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008 社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染－危险因素 7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌 其他有ESBLs危险因素的感染 胆道感染 泌尿道感染 腹腔感染 肝脓肿 等感染 没有继发 severe sepsis septic shock 可以首选高剂量的复合制剂 ，疗效不佳时改为碳青霉烯类 抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性 3.0 Q12h 3.0 Q8h 8％ 2 18％ 4 30％ 8 17% 16 15% 32 2% 64 10% 耐药 肠杆菌科为可能病原体感染 1.产ESBL危险因素判断 2.病情危重判断 三代头孢菌素，喹诺酮类等 轻中度：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 重症感染：碳青霉烯类 YES NO 降阶梯治疗：头霉素类 氧头孢烯类 1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗 2.监测症状、体征、血炎症指标变化 五、临床病情轻重的判定 考虑是细菌感染的： 昏迷 ，休克 多器官衰竭 低温（?36?C）比高热（ 39?C ）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637 2012严重脓毒血症和感染性休克指南 →2004，2008年指南基础上修订 脓毒症指南病情严重程度分级 sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现 severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注 septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压 * Sepsis诊断依据 一般变量 体温38.3或36 心率90 气急 精神状态改变 显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h） 无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l） 炎症变量 WBC增多或减少（12000/ul或4000/ul） WBC正常但幼稚细胞比例10% CRP2倍以上 PCT2倍以上 血流动力学变量 低动脉压：SBP90mmHg，MAP70mmHg，或SBP下降40mmHg 器官功能障碍变量 低氧血症PaO2/FiO2300 急性少尿（2h液体复苏后尿量0.5ml/kg/h 肌酐↑44.2umol/l 凝血功能异常（INR1.5或APTT60s 肠梗阻（无肠鸣音） 血小板减少（100000/ul） 高胆红素血症（TB70umol/L） 组织灌注变量 高乳酸血症（1mmol/L） 毛细血管再灌注下降 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. Severe sepsis 定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致） Sepsis导致的低血压：SBP90mmHg，MAP70mmHg，或SBP下降40mmHg 乳酸升高 少尿：2h液体复苏后尿量0.5ml/kg/h 急性肺损伤（无肺炎）： PaO2/FiO2250 急性肺损伤（肺炎）： PaO2/FiO2200 肌酐176.8umol/l TB34.2umol/L 血小板100000/ul INR1.5 * 重症脓毒症及脓毒性休克 severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注 septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637 Infection Parasite Virus Fungus Bacteria Trauma Burns Sepsis SIRS Severe Sepsis Severe SIRS Adapt