治疗心力衰竭药物.ppt

第二十六章 治疗心力衰竭的药物 (Agents For the Treatment of the Heart Failure) 也称慢性心功能不全，（CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。 概念 充血性心力衰竭 第一节 心衰的病生及药物分类 一.心衰时的功能与结构变化： 1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。 2.结构变化（重构）：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚、心腔扩大等。 Normal Hypertrophic Dilated 二.神经内分泌变化  早期代偿，晚期代偿失调。 1.交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。 2.RAAS的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。 四、常用抗CHF药物 1. 强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷 2. R-A-A系统抑制药： ①ACE抑制药：卡托普利 ②AT1受体阻断药：氯沙坦 ③醛固酮拮抗药：螺内酯 3. 利尿药：氢氯噻嗪 4. ?受体阻断药：美托洛尔 5.其他 ①血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等 ②钙拮抗药：氨氯地平 ③非苷类正性肌力药：米力农、维司力农 1. 定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。 第二节 强心苷类（CG） Cardiac glycosides 2. 来源：①从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；②动物 分类 慢效 中效 短效 药物 洋地黄毒苷 地高辛 毒-K PO吸收率% 90-100 50-90 3-30 蛋白结合率% 97 25 少 肝肠循环% 26 7 少 消除方式 肝代谢 肾排泄 肾排泄 t1/2 5-7d 33-36h 21h 常用强心苷体内过程比较 1. 对心脏作用 （1）加强心肌收缩力（正性肌力作用） 特点： ①加强心肌收缩力； ②不增加甚至降低衰竭心脏的心肌耗氧量； ③增加衰竭心脏的心输出量。 [药理作用] 影响心肌耗氧量的因素： 衰竭心脏 用强心苷后 收缩力 ↓ ↑ 心率 ↑ ↓ 心室壁张力 ↑ ↓ 总耗氧量 ↑ ↓ （2）减慢心率（负性频率作用）—间接 心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓； （3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。 ① 兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。 ●大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。 ②提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。 (4). 对心电图的影响： T 波幅度变小、低平甚至倒置(早期)；S-T 段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2 相缩短）；Q-T 间期缩短（心室动作电位时程缩短）； P-R 间期延长（A-R传导减慢）； P-P 间期延长（心率减慢）。 2. 利尿作用 ①通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。 ②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。 3. 对神经系统的作用 ①兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。 ②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。 4. RAAS： 降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。 强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。 抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞内Na+ ↑ ，促进Na+ - Ca2+ 交换机制，使Ca2+ 内流↑，导致胞内Ca2+ 浓度增加及肌浆网摄Ca2+ 增多而产生强心作用。 [强心作用机制] 强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢?