蛛网膜下腔出血的诊断和处理.pptVIP

分级管理就像周礼 * * * * * * * * * * * 脑血管痉挛 ，低灌注，给与扩容。Pｉｃｃｏ监测量化容量治疗。 * * 一个陌生女人的来信，术后处理决定了动脉瘤患者是否能最终康复，非常重要，需要专业团队共同努力。 * * 球囊扩张 改善脑血流即可， 不要追求影像完美。 禁忌症；脑梗死。 并发症 ：动脉闭塞，动脉破裂，动脉瘤夹移位，夹层动脉瘤。 适应征：高动力治疗失败；动脉瘤已修补；出现症状12h以内效果好；术前存在血管痉挛可在夹闭后立即进行。 共识关于CVS和DCI治疗推荐 推荐意见 推荐强度 保持等容和正常循环血量以预防DCI，不推荐预防性使用高血容量 中等质量证据，强推荐 推荐应用尼莫地平、法舒地尔等药物治疗CVS 高质量证据，强推荐 如果心脏功能允许，推荐对DCI患者进行诱导高血压治疗 低质量证据，弱推荐 症状性CVS患者，特别是药物治疗未能起效的患者，可行DSA检查，确定是否行脑血管成形术和（或）选择性动脉内扩张治疗 低质量证据，弱推荐 早期康复治疗 SAH 宣武模式---Key Words 分级管理 多模态监测 优化脑灌注和脑保护 血管痉挛预防 SAH多由动脉瘤破裂引起，可发生再出血导致预后不良，早期诊断非常重要；同时应注意鉴别诊断，谨防漏诊误诊。 SAH辅助检查首选CT，为查明病因常需要DSA。 对aSAH应分级管理，系统治疗以改善预后。 Take Home Message 感谢您的聆听！ CHINA INI ICU xuyueqiao@ * * * * * * * * * * * * 分级管理就像周礼 * 分级管理就像周礼 * * * * 分级管理就像周礼 * 分级管理就像周礼 * * 不理解什么是颅内压增高，就像你要减肥，但不知道什么算胖一样。 蛛网膜下腔出血处理 Key Words 分级管理 多模态监测 优化脑灌注和脑保护 血管痉挛预防 重症蛛网膜下腔出血专家共识2015  1 概述 6 ICP控制 2 SaSAH的定义和分级方法 7 CVS和迟发性脑缺血损伤的处理 3 诊断 8 aSAH相关脑积水 4 动脉瘤的处理及预防再出血 9 其它并发症的治疗 5 SaSAH的监护管理 10总结 哪些患者是“重症”蛛网膜下腔出血？ Ⅳ级以上的患者，由于意识障碍程度及脑损伤严重，治疗方法及预后与Ⅰ、Ⅱ级的患者有较大差别，虽经积极救治，其病死率仍高达30.5~35%，通常称之为高分级aSAH或SaSAH。 Ⅲ级以上患者约占总病例数的20%~30%。Hunt Hess Ⅲ级的aSAH患者范围、预后变异度较大，由于其存在意识障碍，且发生继发性脑损伤的风险高，系统性并发症多，同样需要神经重症监护治疗，为此本共识将其纳入SaSAH管理的范畴。 H-H I-II级 出血 收入ICU 术前监护管理 基础评估 血压控制 预防癫痫 手术（介入/开颅夹闭） 术后评估 加重 III，IV，V级管理 未加重 TCD，CT 腰穿，预防血管痉挛 1w 转二级医院继续治疗 2w出院 镇静镇痛 H-H III级 出血 收入ICU 术前监护管理 基础评估 血压控制 预防癫痫 手术（介入/开颅夹闭） 术后评估 加重 IV，V级管理 未加重 TCD tiw，CT/MR 预防血管痉挛 10-14d 转二级医院继续治疗 根据病情3w左右出院 镇静镇痛 控制颅高压/腰穿腰池 H-H IV级 手术（介入/开颅夹闭） 术后评估 脑积水 无脑积水 TCD，CT/MR 预防血管痉挛 3w 转康复和高压氧 脑积水分流 控制颅高压 CT环池结构清晰 CT环池结构不清 腰池引流7d 脑室引流7-12 d 腰穿测压、腰池引流 腰穿 腰池引流/腰穿 气管切开/空肠喂养 强化体温管理 蛛网膜下腔出血处理 Key Words 分级管理 多模态监测 优化脑灌注和脑保护 血管痉挛预防 多模态监测 床旁CT、超声 TCD ICP EEG Bis/镇静指数 TEG MR 蛛网膜下腔出血处理 Key Words 分级管理 多模态监测 优化脑灌注和脑保护 血管痉挛预防 CSF CBF Temperature ICP Metabolism Brain 优化脑灌注和脑保护 优化脑灌注和脑保护 颅内压控制 合理的血压管理 优化容量 合理输血 Hb10g 强化体温管理 镇静治疗 CHINA-INI ICU SAH的颅内压控制 甘露醇0.5-1.0g/kg 呋塞米 白蛋白 高渗盐水 轻中度短时程过度换气： 目标PCO228-32mmHg 亚低温疗法（核心温度32-35℃） 去骨瓣减压 床头抬高20-30度 头颈部中立位 导尿，防止尿潴留，通便 镇痛镇静 保持气道通畅 控