痔结扎注射术--二龙路医院董平教授.ppt

痔结扎注射肛门括约肌松解术 北京市肛肠医院 董平 手术技巧研究： 一．适应症：二、三、四期，内痔、混合痔及重度痔，该手术是肛肠科基本手术操作。也是各种微创手术失败后唯一的补救手术。也是肛肠科医师专科基本功的体现，目前仍是不可取代的手术方式。 二．手术理念： 　　1.该手术替代了西医的痔环切术。 　　2.该手术在肛管内括约肌表面，以线带刀分段结扎切除，齿线附近的痔组织，而不损伤肛门括约肌，也不影响肛门的舒缩功能。 　　3.手术同时在肛管后未选择性松解切开肛门内括约肌，从病因学上解除内痔的成因。 　　4.有选折性的保留肛管内的皮桥，伤口愈合后维护了缸垫的基本功能。 手术过程 痔结扎注射肛门括约肌松解术（痔疮手术全过程.mpg） 几种不同的痔手术方法： 四．痔外剥内扎手术的原则与技巧： 　　　 1.内痔结扎平面的选择：（如图） 　　(1)在肛管内侧沿内括约肌表面的切线平面为痔的结扎平面。结扎平面过低即 可损伤肛门括约肌，以致形成肛门术后狭窄。如果结扎平面过高从而可造成术后的痔体残留。 　　(2)痔结扎平面的上界：在内痔与正常直肠粘膜的分界线上，该点应在肛管高 压力区上。由于麻醉后肛门周围肌肉松弛，肛管内黏膜下移应注意避免结扎上 界过高。(术后大出血的原因之一)在内痔伴有直肠粘膜松弛的患者尤为注意。 实际上由于痔核的位置不同因此结扎上界不可能在同一平面上。而且在上界的缝合点应该越小越好，使结扎后的创面呈三角形，否则由于缝扎点过宽使创面成为梯形，增加了肛管上皮的损伤。（如图） 　(3)痔结扎平面的下界选择：尤其在混合痔外痔部分选择剪切点是痔手术外观成形的重要环节。 　最佳的外界创缘是可保留正常的肛门皱皮肌，肛缘圆滑无皮肤缺损也没有多余外缀皮，当肛管闭合时肛门创缘如唇对合，轻扩可显露创面。伤口愈合后肛门外形如初生婴儿，痔手术实在就是个肛门整形手术。 　正确的痔结扎手术差创面的形成就是由这个两点一面的三个因素而确定，缺一不可。 　　2.关于保留肛管皮桥的认识： 　　手术中对于肛管上皮的保护决定肛垫组织功能的维护，在手术中是我们高度重视的保护对象。曾被认为是痔手术中的原则性问题，一度成为肛肠界争论的焦点。我们人为在这一原则问题的观点上实际没有根本的分歧只是对皮桥的认识角度不同。 　　观点一认为：肛缘的皮肤就是皮桥，在被结扎痔核之间必须保留0.5到1公分的距离的正常皮肤。用于防止肛管术后狭窄。 观点二则认为：手术中虽然破坏了肛缘的皮肤，但是手术后肛管内仍保留了楔状的肛管上皮组织，虽然狭小但仍是重新生成上皮和新的肛垫组织的基础。对于肛管皮桥的认识不能狭隘的认为是肛缘皮肤，肛管内侧的皮岛就是肛管上皮修复的宝贵基础。事实也证明肛缘皮肤损伤并不上造成术后肛门狭窄的主要原因，两种观点的肛管狭窄发生率基本相同。 3.关于痔手术中括约肌松解程度的掌握： 　　根据肛管直肠动力学的研究，痔的形成与肛门括约肌痉挛有关所以大部分痔手术时应适当的松解肛门内括约肌，作为病因学的治疗同时也防止术后因为瘢痕组织发生的肛门狭窄。 　　如果术中在肛门后位将内括约肌切除过多或切断就会造成肛门不全失禁、气液失禁、排便急迫感，而且是不可逆的。 　　如果术中在肛门后位将内括约肌松解过少术后容易形成肛管瘢痕性狭窄。但经过肛门外口的扩肛修复以后可达到正常。 　　所以括约肌松解程度的原则应该是宁小勿大。手术中需要根据痔核大小、种类、年龄的高低、个体的括约肌的紧张程度，决定扩开多少。 　　4.肛门括约肌松解手术后的切口斜坡造型： 　　手术中在齿线处松解肛门内括约肌，然后向肛门后位做分离肛门浅括约肌及肛缘皮肤的斜坡切口造型（因人因肛门形态而决定）。 　　如果切口过短，可使术后因换药不利使切口愈合过早过快，造成肛门狭窄。事实上有20%左右的患者术后需要适当的修剪处理，这是痔手术换药工作中的唯一重点。 　　5.以上痔的手术原则均适用于HCPT手术及各种微创手术： 　　HCPT电钳痔切除术，适用于痔体较小的单个内痔或者外痔以及肛乳头瘤。混合痔应该先行外痔剪切在行电钳夹。手术中也应注意钳夹宽度深度和高度，钳夹过高常常损伤直肠粘膜造成大出血。电钳夹过浅造成痔核残留，电钳夹过深造成括约肌损伤及术后出血肛门狭窄。电钳夹组织过厚可导致电切不全。电钳夹过紧造成组织断裂过早，也可造成电切不全，因电灼伤导致肛缘组织水肿。造成水肿的原因还厚痔残留、麻醉浸润不均匀。 五、痔外剥内扎手术常见并发症： 　　1.痔术后大出血常见发生原因： 　　痔核结扎过深侵及肌层损伤痔动脉，痔核结扎上界过高超越肛管高压力区使出血点位于直肠壶腹从而失去肛压的控制，使持续少量出血也可发生大出血。痔核基底部血管断端的血栓受粪块通过的影响发生脱落继发出血。 　　2.手术后疼痛： 　　多见于肛门括约肌松解不完全，长效麻醉注射不足引起肛