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动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞的研究进展 急性基底动脉闭塞通常预后很差、病死率高，尽管采用抗凝和抗血小板等治疗，80％～90％的患者仍 不能避免死亡，幸存者变成植物状态的比例也相当高。尽管缺乏证实临床获益的证据，多数学者仍认为局部动脉内溶栓不失为治疗急性基底动脉闭塞的一种有效手段H’5 基底动脉是最容易形成动脉粥样硬化斑块的血管之一L6 J。有症状的基底动脉狭窄患者在早期常常 采用抗血小板或全身抗凝治疗，但卒中的发生率依然很高。根据有症状颅内疾病的华法林一阿司匹林治 疗试验(the warfarin—aspirin symptomatic intracranialdisease，WASID)结果，有症状基底动脉狭窄患者采 用阿司匹林治疗后年卒中发生率为20％，华法林治疗组为12％j。基底动脉血栓形成的预后极差，如 得不到治疗，其病死率为70％～85％[8-i01。 3基底动脉闭塞动脉溶栓的历史与现状 基底动脉闭塞的预后很差，即使给予抗凝和降 纤治疗，但如不能使闭塞的基底动脉再通，54％～ 87％的患者死亡或最终进入植物状态¨1。。因此采用 各种治疗手段使闭塞的基底动脉再通是最合理有效 的治疗方法。Zeumer等¨2o在1983年报道了首例局 部动脉溶栓治疗基底动脉闭塞，后来许多学者陆续 报道了应用局部动脉溶栓成功治疗急性基底动脉闭 塞的病例。Hacke等¨列在1988年对43例急性基底 动脉闭塞的患者应用了局部动脉溶栓治疗。结果显 示，血管再通可以显著提高患者的预后和存活率。 在Hacke等¨副和Brandt等?的早期研究中，血管再 通者存活率为62％，而血管未再通者存活率仅为 4％。溶栓治疗前无昏迷的患者存活率为42％，而昏 迷患者的存活率仅为22％。基底动脉远端血管闭塞 的预后相对较好，存活率约为58％，而起始段或中段 闭塞的存活率为32％。若血栓长度超过1／3基底动 脉范围或侧支循环不良，则患者很少存活。Ezaki 等¨4 o在2003年报道了1组患者(26例)，认为局部 动脉溶栓治疗可以降低急性基底动脉闭塞的病死 率，75岁以及溶栓前CT没有脑干梗死的证据的患 者溶栓效果较好，即使发病时问超过6 h，闭塞的基 底动脉可以而且应该被开通。 4基底动脉闭塞动脉溶栓的适应证与禁忌证 4．1适应症①年龄80岁。②有明显的神经功 能障碍，且逐渐加重持续1 h以上。③CT检查无低 密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。 ④无出血倾向。⑤发病在72 h内¨51。 4．2禁忌证①临床症状呈明显改善趋势。②有 出血倾向。③2个月内有手术或外伤史。④重要脏 器功能障碍或衰竭。⑤治疗前收缩压180 1TIm Hg． 或舒张压110 mm Hg¨“ 5基底动脉闭塞动脉溶栓的治疗方法 ①高度怀疑患者脑梗死，应立即行头部cT检 查，确定有无禁忌证。②进行全面体格检查，详细了 解病史，常规术前血液化验检查。③立即行血管造 影，以明确诊断，一般在局部麻醉、全身肝素化状态 下进行，给予吸氧，做心电图及生命体征监测，并准 备必要的抢救设备，若患者躁动，酌情给予镇静药 物。④确定栓塞的部位及程度(完全闭塞还是部分 闭塞)后，立即更换导引导管及微导管行选择性溶 栓。微导管的头端应尽量靠近血栓，若能穿过栓子， 可以行超选择血管造影，以明确闭塞远端血管的血 流状况及血栓的长度。⑤若尿激酶用量超过限度， 可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用取 出血栓装置。⑥使用导丝、导管操作要轻柔，应在路 径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落而造成新 的梗死。⑦溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张 或支架成形术重建血管。⑧若动脉迂曲，微导管不 能在短时间内到位，应抓紧时间在上游血管给予溶 栓药物。⑨在溶栓过程中，要不断观察患者的状态， 以决定继续或终止治疗。⑩在溶栓的过程中，若患 者的I临床症状加重，应判断是否有出血，必要时行检 查。一旦有出血，应立即停止治疗，并中和肝素，酌 情予以处理¨“。 6前景与展望 目前，大多数临床观察证明局部动脉内溶栓治 疗可以降低基底动脉闭塞的病死率和病残率，但缺 乏大宗的I临床多中心双盲对照实验，并且有很多不 确定因素，如决定预后的因素、时间窗、术后再出血、 即刻支架术或择期等有很多疑问仍然需要进一步探 索。随着神经介入技术的普及，会有越来越多的医 疗机构开展这项工作，相信在不久的将来，会有更多 的疑问被解开，而随着神经介入技术和材料的发展， 这项技术将更趋完美，急性基底动脉闭塞的患者将 会得到更好的治疗。 动脉溶栓治疗急性脑梗死44例临床分析 急性脑梗死是较常见的缺血性脑血管疾病，严重威胁 人们生命和生活质量，动脉溶栓治疗有药物或其他治疗不可 替代的优势。近年来动脉溶栓治疗急性脑梗死以其微创、安 全、手术简单、恢复快、效果好等特点，得到较快