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乳突手术并发症及处理 听力重建方法与技巧 安徽医科大学附属巢湖医院耳鼻喉头颈科 陈琳 背景 乳突及耳内包含着精细结构，它们既可以中耳的慢性炎症所破坏，也可因外科手术过程损伤，有报道认两者的发病率相似的。 乳突手术主要并发症 面神经的损伤： 迷路的损伤： 脑膜损伤； 血管损伤： 面神经的损伤 发生率：2%左右 发生部位：鼓室段和乳突段，第二膝部是最易损伤的的部位。 发生时间：开放乳突气房，清除肉芽组织和胆脂瘤基质 发生原因： 1、鼓室段面神经骨质缺损 面神经的先天畸形，少见。多表现为外移。 2、手术因素： 面神经的损伤 发生原因：面神经定位不清，手术前准备不足，不恰当的手术暴露 1、鼓室段面神经骨质缺损 面神经的先天畸形，少见。多表现为外移。 2、手术因素： 面神经的损伤 如何避免面神经损伤： 1、熟悉解剖 2、有开阔的空间，良好的视野 3、在手术的每个步骤， 早确定最重要的神经标志，特别是在处理广泛的病变时，在手术过程中面神经不一定遇到，但必须不断寻找。 面神经的损伤 如何避免面神经损伤： 4、几个重要的解剖标志： 齿突、 匙突，侧窦和二腹肌嵴；茎乳孔 面神经的损伤 手术技巧： 定位面神经后，水平使用电钻，钻头要大于面神经，切割钻热损伤小于金刚钻。 面神经的损伤 处理： 1、手术中发现损伤，术中立即处理。 单纯面神经鞘膜的暴露，通常不需要任何处理。 2、完全离断的病例，需进行移植，用耳大神经和腓肠神经进行移植。长度应长于缺损的神经的长度，以便术后无张力。 3、在乳突、鼓室段，移植不需缝合，骨管起支架作用，可纤维蛋白胶固定断端。 面神经的损伤 处理： 4、手术后发现 ： 暂时性的麻痹：局麻 手术刺激，由于水肿和炎症反应，热损伤。——保守治疗：可的松 5、外科医生能保证神经的完整，重开放手术可以延迟，特别是5天后的电刺激仍存在。如果麻痹仍存在，需尽快计划进行手术。由有经验的医生进行。 迷路的损伤 半规管或耳蜗 镫骨 及底板的损伤——导致眩晕；全聋 医源性损伤外半规管和面神经 常伴随发生。 迷路的损伤 损伤原因： 电钻开放乳突时损伤 操作中损伤镫骨 迷路的损伤 小的迷路瘘管在手术前可没有症状和体征 庆幸的是外半规管或其他管腔的开放不一定导致耳聋、眩晕 迷路的损伤 处理： 避免在骨缺损的周围使用吸引。避免吸走外淋巴 缺损处必须用筋膜和骨粉覆盖，以保护膜迷路。 手术后使用可的松和广普抗菌素，降低发生化学性和细菌性迷路炎的危险。 感染耳发生迷路炎和颅内并发症的机会较高，应注意脑科观察 前庭开放的处理与上相同。 迷路的损伤 耳蜗的损伤 通常在卵圆窗水平，清除瘘管表面的胆脂瘤基质和肉芽组织导致底板骨折和移位。 处理：避免在骨缺损的周围使用吸引，底板骨折，无移位，——保持底板在原位，用筋膜保护。听骨链重建——二期进行。大块骨折——清除骨板，筋膜封闭卵圆窗。 迷路的损伤 处理： 眩晕，平衡失蘅，如果不能自行缓解，且无听力者，行迷路切除或前庭神经切断术。 电钻接触听骨链，使术后骨导下降，伴耳鸣，最常见——砧骨短脚和锤骨短突， 导致高频听力下降，4-8K Hz，部分可术后恢复。 迷路的损伤 手术注意事项： 要有颞骨的三维解剖知识 早检查和处理听骨链。气化好的乳突，半规管易于辨认。气化差的难以辨认 降低耳蜗损伤的危险，离断砧蹬关节，镫骨及底板的操作必须与底板的长轴平行。从后到前，保持镫骨肌腱的完整和听骨链的稳定性。 5、在处理鼓室硬化灶时，亦应注意。 脑膜损伤 手术中可导致脑膜撕裂 原因： 用切削钻处理已经很薄的脑板 注意： 后颅窝的脑膜损伤较中颅窝更为危险。后颅窝脑膜损伤易出现脑脊液漏，难处理。 脑膜损伤 处理 发现脑膜撕裂应立即缝合。 中颅窝小孔——直接或颞肌筋膜缝合 后颅窝——筋膜或肌肉缝合。 严重的并发症需用腹部脂肪或转颞肌瓣封闭乳突腔。 脑膜损伤 术后卧床休息，30度，降低静脉压。广谱抗菌素。 术中不知道的损伤，术后可致严重的并发症：脑膜炎——发热、头痛、颈硬、呕吐。 —引流，神经外科处理。 ? 怀疑有CSF者，实验室检查： 2-转铁蛋白 少量者可自行愈合。保守治疗失败者，再手术修补。 血管损伤 主要是静脉系统 乙状窦 岩上窦 颈内动脉 血管损伤 处理： 小损伤——骨蜡；双级电凝，可吸收纤维蛋白，及大块棉粒压迫，及新型外科填塞材料。 大损伤 手指压迫止血、窦内填塞有形成血栓的危险，应使用单个大块的材料，行窦外填塞。 血管损伤 气栓——很少遇到， 良性的颅内高压—脱水、利尿 血管损伤 岩上窦出血 处理： 双极电凝，或填塞。如伴有脑膜损伤