药历书写规范.ppt

* * 教学药历的写作 * * 内容提要 药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评 * * 药历及其基本要求 药历 定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料 分类：工作药历，教学药历 * * 药历及其基本要求 药历基本要求 客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 应当使用药品通用名称 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确 * * 教学药历格式 ——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐 教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语 教学药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：________ 姓名 性别 出生日期 年 月 日 住院号 住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯 民族 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。 既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。 既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。 家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素 个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。 * * 教学药历首页 药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史） 入院诊断及诊断依据： 出院诊断： 住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出） * * 药物治疗日志 药 物 治 疗 日 志 病例特点描述： 系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。 初始药物治疗方案： 系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案 初始治疗方案分析： 系指对初始治疗药物方案所进行的分析。 初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 （1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。 （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。 （5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导； （6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。 * * 药物治疗总结 药 物 治 疗 总 结 药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等； 4.患者出院后继续治疗方案和用药指导； 5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。 * * 带教老师评语 临 床 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语 药 学 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语 * * 药物治疗日志内容（第一天） 病例特点 药物治疗原则 初始药物治疗方案 初始药物治疗方案的分析 治疗指南/专家共识 根据治疗原则分类分析 药理、