《外科护理》第七章第五节破伤风.pptVIP

第七章 外科感染病人的护理 第五节 特异性感染病人的护理 ——破伤风 破伤风：是由破伤风梭菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染。 常继发于各种创伤后，也可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 破伤风梭菌为革兰染色阳性厌氧性芽胞梭菌，存在于灰尘、土壤和粪便中。 发病条件 ① 病原菌侵入伤口 ② 缺氧环境 ③ 机体抵抗力低下 破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素 外毒素 痉挛毒素 溶血毒素 引起临床症状的主要毒素，可使全身横纹肌持续性收缩与阵发性痉挛、血压升高、心率加快、体温升高、大汗等。 引起局部组织坏死和心肌损害等。 询问病人有无开放性损伤史，如开放性骨折、木刺伤、锈钉刺伤等。 护理评估 受伤后的伤口处理经过，是否实施过彻底清创，是否接受破伤风人工免疫注射等。 如为新生儿应询问有无产后感染或脐带残端是否严格消毒。 护理评估 潜伏期 通常为7天左右，少数病人1～2日。 还有伤后数月或数年发病者。 潜伏期越短者，预后越差。 新生儿破伤风常在断脐后7日左右发病，俗称“七日风”。 1 护理评估 前驱期 症状无特异性，可有全身乏力、头痛、头晕、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁不安等。 一般持续12～24小时。 2 护理评估 发作期 典型症状是肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。 3 最早受累的肌群是咀嚼肌。 护理评估 破伤风发作期受累肌群 抽搐肌肉及顺序 临床症状 咀嚼肌 面部表情肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌 膈肌 张口困难（牙关紧闭） 苦笑面容 颈项强直 角弓反张 屈膝半握拳 呼吸暂停 护理评估 张口困难（牙关紧闭） 苦笑面容 颈项强直，角弓反张 屈膝半握拳 护理评估 发作期 声、光、触摸、饮水等轻微刺激均可诱发阵发性痉挛。 3 病人一般无高热，痉挛发作时面唇发绀，呼吸急促，大汗淋漓，牙关紧闭，手足抽搐不止。 发作时病人神志清楚，表情痛苦，每次发作持续数秒或数分钟不等。 新生儿因肌肉纤弱，患此病时症状不典型，主要表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或呼吸困难。 护理评估 并发症 强烈的肌肉痉挛可造成肌肉断裂、骨折、舌咬伤、坠床。 4 膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。 持续的呼吸肌和膈肌痉挛可致呼吸骤停。 肌肉痉挛及大量出汗可导致肺部感染、水电解质、酸碱平衡失调，严重者可发生心力衰竭。 病人的主要死因是窒息、心力衰竭、肺部感染等并发症。 心理——社会状况 反复发生的痉挛、呼吸困难或窒息使病人产生恐惧感、濒死感。 护理评估 由于需要隔离治疗，病人常感到孤独无助和悲伤。 辅 助 检 查 护理评估 血常规 合并肺部感染时，WBC和N%升高。 血生化 破伤风发作期可发生水、电解质和酸碱平衡失调。 渗出物检查 伤口渗出物涂片检查可发现破伤风梭菌。 处 理 原 则 创伤后早期彻底清创，改善局部循环 主动免疫（注射破伤风类毒素） 被动免疫（注射破伤风抗毒素TAT） 破伤风是可以预防的疾患 预防的关键 有效方法 处 理 原 则 治 疗 原 则 清除毒素来源 中和游离毒素 控制和解除痉挛 保持呼吸道通畅 防治并发症 中心环节 TAT 严重者，尽早行气管切开 有受伤害的危险 与强烈的肌痉挛有关。 潜在并发症 肺不张、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等。 有窒息的危险 与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。 有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。 护 理 措 施 一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理 健康指导 隔离护理 将病人安置于单人隔离病房，保持室内安静，遮光，避免各类干扰，减少探视。 护理措施 一般护理 治疗及护理操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行。 严格执行消毒隔离制度。 所有器械、敷料专用，使用后予以灭菌处理，敷料须焚烧。 体位 卧床休息，床边加隔离护栏，必要时加用约束带，以防止痉挛发作时病人坠床。 护理措施 一般护理 高维生素、高热量、高蛋白、易消化饮食，进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸。 频繁抽搐者，禁止经口进食。 饮食与营养 不能进食者，给予鼻饲或补液，必要时肠外营养。 设专人护理，密切观察病人的体温、呼吸、脉搏、血压和神志。 病人抽搐发作时，详细记录抽搐发作持续时间和间隔时间及用药效果，防止输液针头脱出血管外。 护理措施 病情观察 加强心肺功能监护，警惕有无心力衰竭发生。 护理措施 治疗配合 伤口护理 伤口未愈者，配合医生彻底清创，敞开伤口，用3%过氧化氢溶液冲洗。 护理措施 治疗配合 用药护理 ①中和游离毒素 ②控制和解除痉挛 破伤风抗毒素 药物过敏试验 破伤风人体免疫球蛋白 早期应用有效 使用镇静、解痉的药物 ③抗感染 青霉素、甲硝唑 护理措施 治疗配合 预防并发症的护理 病人抽搐时，应用牙垫，防止舌咬伤，关节部位放置软垫保护，防止