五年制临床医学本科 骨科学教学大纲.docVIP

PAGE PAGE 32 骨科 NO1骨折概论 教学要点 1.掌握骨折的定义、成因、分类与骨折段的移位，骨折的临床表现（全身和局部）及X线检查，骨折的愈合过程（过程和标准），骨折的急救，骨折的治疗原则：骨折的复位与固定、康复治疗，开放性骨折的分度、处理，开放性关节损伤的处理原则。 2.熟悉骨折的并发症：早期并发症和晚期并发症；影响骨折愈合的因素：全身因素、局部因素和治疗方法的影响。 3.了解骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合。 重点难点剖析 一、骨折的定义、成因、分类与骨折段的移位 （一）定义 骨质的连续性、完整性发生完全或部分性中断称骨折。 （二）成因 1.主因 （1）直接暴力骨折发生在暴力直接作用的部位。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。 （2）间接暴力骨折距暴力接触点较远。多为闭合性骨折，软组织损伤较轻。 2.诱因 （1）与全身及局部疾病的关系。全身及局部的疾病，可使骨结构变脆弱，较小的外力即可诱发骨折，称之为病理性骨折。（2）积累性劳损。（3）与年龄的关系。儿童骨质韧性大而硬度不足，易发生青枝骨折；老年骨质疏松，脆性大，血运差，骨折后不易愈合。 （三）分类 1.依据骨折是否和外界相通可分为 （1）开放性骨折骨折附近的皮肤和黏膜破裂，骨折端与外界相通。此类骨折易受到被污染。 （2）闭合性骨折骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。此类骨折没有被污染。 2.依据骨折的程度和形态分类 （1）完全性骨折骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。可分为：横形、斜形、螺旋形、粉碎性骨折、嵌插性、压缩性、凹陷性骨折和骨骺分离。 （2）不完全性骨折骨的完整性、连续性仅有部分中断，包括：颅骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等。 3.依据骨折的稳定程度分类 （1）稳定性骨折骨折复位后不易移位或经适当的外固定后不易发生再移位者称稳定性骨折。 （2）不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易于发生再移位者称不稳定性骨折。 （四）骨折段的移位 1.原因 （1）暴力的大小、作用方向和性质。（2）肢体远侧段的重量。（3）肌肉牵拉力。（4）搬运及治疗不当。 2.类型 （1）侧方移位。（2）成角移位。（3）旋转移位。（4）缩短移位。（5）分离移位。 二、骨折的临床表现（全身和局部）及X线检查 （一）临床表现 1.全身表现 （1）休克。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。（2）体温增高。一般骨折后体温正常，只有在严重骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃ 2.局部表现 （1）骨折的特有体征①畸形；②反常活动；③骨擦音或骨擦感。以上三种体征只要发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折。 （2）骨折的一般表现①疼痛与压痛；②肿胀及淤斑；③功能障碍。以上三项可见于新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤的炎症等情况，临床需进行X线照片检查加以鉴别。 （二）骨折的X线检查 临床用X线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据。对于骨折一般要求拍正、侧位片，同时包括邻近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置。 三、骨折的并发症（早期并发症和晚期并发症） （一）早期并发症 1.休克。 2.重要内脏损伤（肝、脾、肺、尿道、消化道等）。 3.脂肪栓塞综合征。少见，一般认为是骨折和手法复位使骨髓腔内脂肪进入破裂的血管内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞。 4.重要周围组织损伤（动静脉、神经或脊髓等）。 5.骨筋膜室综合征。 （二）晚期并发症 （1）坠积性肺炎。（2）褥疮。（3）下肢深静脉血栓形成。（4）感染。（5）骨化性肌炎（损伤性骨化）。（6）创伤性关节炎。（7）关节僵硬。（8）急性骨萎缩（反射性交感神经性骨营养不良）。（9）缺血性骨坏死。（10）缺血性肌挛缩，即各种原因引起肢体严重缺血，造成肌肉坏死或挛缩，若引起神经缺血和瘢痕压迫，常导致神经部分瘫痪，使肢体严重残废。典型的畸形是爪形手和爪形足。 四、骨折的愈合过程（过程和标准） （一）愈合过程 骨折的愈合是一个连续不断的过程，是一边破坏清除，一边新生修复的过程。从组织学和细胞学的变化角度出发，一般将骨折愈合分为三个阶段： 1.血肿炎症机化期 这一过程约需2～3周方能初步完成。 2.原始骨痂形成期 由骨内、外膜的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内成骨。也就是内骨痂和外骨痂的形成。此期骨折已达临床愈合阶段，一般需4~8周。 3.骨板形成塑型期 原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。 （二）骨折的临床愈合标准 1.骨折局部无压痛及纵向叩击痛。 2.局部无异常活动。 3.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂。 4.外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1min；下肢能不扶拐在平地连续步行3min，并不少于3