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肺外结核诊治
肺外结核诊治概况及抗结核药物肝损害处理要点 一、结核病的诊断新技术 二、结核病诊断技术的综合应用 三、肺外结核病诊治概况 四、抗结核药物肝损害处理要点 结核病的诊断新技术 1.细菌学检查新方法; 2.病理学检查新方法; 3.免疫学检查新方法; 4.生物化学检查新方法。 (一)细菌学检查新的方法 1、痰涂片→荧光染色法。阳性级别:千级。 2、快速培养→快速检出。BACTEC MGIT960系统。 优点:(1)阳性标本时间短,平均9天,鉴定、药敏平均时间4天。(2)阳性标本检出率高,比传统方法提高10%。(3)标本范围广,痰、体液、胸腹水、脑脊液、组织块状标本及其它非血液标本。 3、基因检测:聚合酶链反应(PCR):扩增结核分支杆菌复合群16SrRNA基因一个高度保守的584bp片段。PCR检测结核分枝杆菌基因阳性,表示标本中查到结核分枝杆菌基因,说明体内有该菌存在。 优点:(1)时间短:1~2天。(2)灵敏度高:十级。(3)痰涂片阳性,PCR阴性:可能是NTM。(4)可以判断病情变化。(5)特异性好。 缺点:存在假阳性和假阴性。 (二)病理学新方法 分子病理学应用: 1、MTB-DNA检测、PCR; 2、结核分枝杆菌基因测序。 (三)免疫学检查新方法: 1、r干扰素释放试验IGRAS:感染后记忆T细胞长期存在,再次受抗原刺激后迅速增殖后成效应T淋巴细胞:分泌IFn-r,结核分枝杆菌RDI和RD16反编码的蛋白,卡介苗中缺失该蛋白。 2、结核抗原测定:脑脊液、ELISA(双抗体夹心酶联免疫吸附试验)。 3、循环免疫复合物(CIC)测定:LgG、抗原和抗体发生特异性结合,形成结合体CIC测血清结核抗体阴性。 (四)生物化学新方法 溶菌酶LZM测定:结核>30ug∕ml,癌<30ug∕ml; PLZM/SLZM:结核>1,癌<1。 二、结核病诊断技术的综合应用 结核分枝杆菌是结核病的病原菌。因此,结核分枝杆菌是诊断结核病的金标准。它会导致一系列病理、生理、影像、免疫等方面的改变;结核病诊断的次金标准是病理学改变,影像学、临床症状、免疫学、细胞学等也有重要的参考意义。现代医学已进入循证医学时代,诊断疾病必须要以证据为支持。 一、中枢神经系统结核 结核性脑膜炎、颅内结核球;主要讲述结核性脑膜炎 1.确定是否有脑膜炎 临床症状+脑膜刺激征 2.是什么类型的脑膜炎 结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、假性脑膜炎、癌性脑膜炎等。 3、结核性脑膜炎的特征 1)亚急性起病(1~2周),症状逐渐加重; 2)脑脊液特征:两低两高(蛋白、细胞计数升高,糖、氯化物降低;细胞计数升高很少1*109/L,细胞类型:早期以中性粒细胞为主,1~2周后变为以淋巴细胞为主,和隐球菌脑膜炎类似)。 3)可能其他部位有结核,如颅内结核球、继发性肺结核、血行播散性肺结核、骨关节结核、肠结核、生殖系统结核等; 4)脑脊液中很难找到结核杆菌;新编结核病学、实用内科学(第14版)等数据均不一致,我们这么多年在临床工作中脑脊液中发现抗酸杆菌者只有1例阳性; 4.结核科诊断结核性脑膜炎标准 ①确诊:脑脊液中找到结核杆菌; ②临床诊断:临床表现+典型的脑脊液改变+血行播散性肺结核; ③高度疑诊:临床表现+典型脑脊液改变+其他部位结核病; ④疑诊:临床表现+典型脑脊液改变。 国际公认的标准:条件 A临床:发热和头痛14天(必备条件);呕吐、感觉改变或部分丧失(非必备条件)。B脑脊液:淋巴细胞计数20*10/L,淋巴细胞占优势0.6,蛋白1000mg/L,糖血糖的60%,隐球菌和恶性细胞检查阴性。C放射学:头部CT检查符合以下两条或更多:①脑基底部或大脑外侧裂渗出;②脑积水;③脑梗死;④脑回增强。D神经系统以外的结核:有放射学或细菌学检查的依据,或组织病理学检查有干酪样坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖系结核淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核。 判断标准 1).确诊结核性脑膜炎:①具备临床标准A者;②CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊; 2).高度可能结核性脑膜炎:①具备临床标准A者; ②具备BCD的3条标准; 3).可能结核性脑膜炎: ①具备临床标准A者; ②具备BCD的2条标准; 4).或许结核性脑膜炎: ①具备临床标准A者; ②具备BCD的1条标准。 5.临床分期和分型 1)结核性脑膜炎分型: ①脑膜炎型:最常见,可分为无明显梗阻、有梗阻和重度梗阻3类; ②脑内结核瘤型; ③脊髓型; ④混合型。 2)临床分期 ①早期(前驱期):一般见于起病1~2周,起病缓慢,多表现一般结核病中毒症状; ②中期(脑膜刺激期):约1~2周,有颅内高压机脑膜刺激征表现; ③晚期(昏迷期):约1~3周; ④慢性期
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