手术部位感染防指南更新的解读.docVIP

手术部位感染预防指南更新的解读 2013-04-14 22:21来源：中华胃肠外科杂志作者：范 朝刚 字体大小 | 美国疾病控制中心（CDC ）在 1999 年正式颁布了手术部位感染（surgical site infection ，SSI ）预防指南，明确了 SSI 的定义，根据已有的资料和文献，制定了一系列的 SSI 预防措施。而这些措施中，有些是有明确循证医学证据的，而有些仅为经验，尚遗留有一些悬而未决的问题。其后 10 年的临床实践，按此指南行动之后，SSI 的发生率有了明显降低。经过广泛研究，一些遗留问题得到了解决，一些观念得到了更新，一些措施得到了改善。但在临床上仍然存在问题，有些研究认为，指南中的一些措施依从性不够，在临床工作中难以实施；而有研究认为，指南并不能适用于所有手术。著名外科学家 Alexander 将这些研究结果分析总结，结合自己的外科实践提出了自己的观点，作为 SSI 指南的更新。我国外科同行对此应该重视。为此，对此更新作一解读，以利于帮助广大外科医生更新知识，更新观念，改进临床实践工作。 一、减少污染（无菌术） 1. 手术室环境：在手术室空气的微生物减少方面，认为高效空气微粒滤过机能够提供最好的手术室环境，而层流系统在预防手术部位感染方面效果较高效微粒滤过器要差。并再次强调限制手术人员的活动和无意义的谈话。佩戴无菌手套在预防手术部位感染的作用已被广泛认可，近年来又有新的研究证实此点，并强调使用双指示剂型双层手套能够更有效的预防手术部位感染。 2. 术前使用杀菌剂沫浴：过去认为，术前用消毒剂沐浴可减少皮肤上细菌数量，但与降低 SSI 的发生率没有明确关系。而更新中显示，虽然多次证明使用洗必泰沐浴剂可减少手术部位表面的细菌，但伤口感染率并未明显降低。并提及沐浴时机的选择影响沐浴剂的效果，术前使用浸满洗必泰的浴巾清洗，效果可能更好。目前国内许多大医院的病房设施逐渐完备，术前沐浴有条件实施. 这一措施可以在有条件的医院推广。 3. 去除毛发：在指南中已经确定术前刮除手术部位的毛发比应用脱发剂或不刮除毛发相比，发生 SSI 的危险显著增加. 建议术前不要刮除毛发，除非在切口周围并将影响手术操作，如果需要皮肤准备，应在手术开始前进行，最好使用电动推刀。更新提出，为了避免皮肤损伤，最优的方法是护理过程中剪除毛发。大多数研究支持在手术前即刻去除毛发。虽然在指南中已经作为Ⅰ类强烈建议执行的推荐意见，但是到目前为止，我们的外科医生具体执行的力度并不理想，很多医生仍然按照传统做法进行。因此. 观念的更新非常重要，这需要所有外科医生接受这一观点，并从制度上改变，常规配备电动推刀。 4. 皮肤消毒：指南中罗列了酒精、洗必泰、碘酒或碘伏、对氯间二甲苯酚和三氯生均可作为术前皮肤消毒的消毒剂，更新中通过对近年文献的总结，提出应用酒精。洗必泰混合胶状制剂 2 ～3 min 用力擦洗可达到更好的效果。丽在手术部位使用碘伏 - 酒精或洗必泰 - 酒精制荆目前可能是最佳方法。国内一些大医院已经开始应用洗必泰，酒精凝胶术前洗手，而大部分医院早已使用碘伏消毒皮肤，观念需要更新. 经济方面也需要考量，在经济条件成熟时可逐步使用一些新的消毒制剂。 5. 手术贴膜：含有消毒剂的皮肤贴膜的使用，在过去认为没有优势。而目前认为使用抗菌手术贴膜能否减少手术部位的感染率，取决于贴膜的成分、皮肤准备情况以及贴膜与伤口边缘皮肤的黏附性。其中，贴膜的技术是关键。贴膜中加入碘剂后更易于黏附。先使用酒精，再使用酒精或碘伏溶液消毒皮肤，待其风干，再贴膜，可以达到最好的贴合程度。正确使用皮肤贴膜以防止切口皮肤边缘掀起，皮肤微生物引起的伤口污染就不会发生。近年来有研究提出使用氰基丙烯酸酯封闭手术部位，能减少切口处定植的细菌数，但其减少感染的能力还需进一步研究。 二、减少污染的影响（抗菌术） 1. 缝线：缝线是导致手术部位感染的重要原因之一，在指南中已经有所涉及，而更新中通过更多的新旧文献的分析，强调了缝线在手术部位感染的重要性. 比较了各种缝线的特性和对抗感染的能力。更新中指出，使用编织缝线如丝线，可使感染率增加 10 000 倍。使用单丝缝线较之多丝缝线. 切口感染率要低得多. 因为细菌对单丝缝线的生物粘合度低，吞噬细胞更易吞噬缝线表面和里面的细菌。连续缝合较间断缝合感染率更低. 可能因为缝合处坏死组织减少，张力分布更均匀，伤口残留的缝线材料减少。含抗菌物质的缝线可能有益，但是还需要在严格控制的实验中进一步证实。目前我国在大医院中已经开始逐步使用一些合成的可吸收缝线. 临床实践取得了不错的效果，能否推广应用，需要观念的更新和经济方面的考量. 可以先在具有高度感染风险的患者中使用，以求用最小的代价换取最大效果。 2. 组织损伤和异物：过多地组织损伤和异物会增加切口感染率