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质子泵抑制剂地临床应用
夜间酸突破(NAB)指应用质子泵抑制剂(PPIs,一般指标准剂量)的患者在夜间(22∶00 pm ~ 06∶00 am)胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象。 NAB的可能机制 (1)PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制,对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段,激活的质子泵数量较白天少,故夜间的抑酸作用较白天弱。 (2)由于饮食原因,夜间睡眠时缺少相应的食物刺激,激活的质子泵数量少,故PPI 的抑酸作用降低。 (3)组胺在夜间酸突破发生中起重要作用 (4)夜间迷走神经兴奋性高,胃酸分泌增多。 调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物,刺激胃壁细胞处于活性状态时,才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15~60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时,应每日2 次服用,服用时间在早餐和晚餐前。 睡前加用H2RA。胃内pH>4 的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。PPIs的给药方式根据其抑酸效果,由弱至强可分为以下四种:PPI每日1 次;PPI 晨起1 次,睡前加用H2RA;PPI 每日2 次;PPI 每日2 次,睡前加用H2RA。。 质子泵抑制剂临床应用的几个问题 3. 双联抗血小板治疗患者,预防用质子泵抑制剂该选用哪个? 关于氯吡咯雷与PPI的相互作用 氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用, 只有不到15 %给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因编码的CYP450 酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用 打破了长期以来认为PPI是安全的观点 美国FDA于2009 年1月26日与2009年11月27日曾两次发出警戒,其观点鲜明,即氯吡格雷与PPI 不仅存在相互作用,而且除PPI 外,还要高度警惕其他也可抑制或诱导CYP2C19 的药物,或经CYP2C19 代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响 2010 年3月12 日,美国FDA 再次向医师、患者以及企业发出警告,要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗凝血药氯吡格雷( 波立维) 具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险 CYP2C19 抑制剂中,PPI 效果由强至弱排序依次为:奥美拉唑 兰索拉唑 埃索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑( 最弱)。 消化科医师专家共识-氯吡格雷/PPI 相互作用的对策 (1)改用对CYP2C19 影响小的PPI,如雷贝拉唑或泮托拉唑,消除不良的药物相互作用; (2)增加氯吡格雷剂量; 或将氯吡格雷更换成普拉格雷; (3)改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁,但不能选用西咪替丁; (4) 加用糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体阻滞剂,如替罗非班等; 幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药 ———消化系统合理用药专家圆桌会议纪要 处方分析一 患者,男性,67岁,因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。 医生处方:1.奥美拉唑,20 mg,bid 2.胶体果胶铋,150 mg,tid 在这类疾病的治疗过程中,黏膜保护剂也是常用药物。其中,铋剂(如胶体果胶铋)以铋盐的形式沉积于胃黏膜,保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用,但这需要在胃酸的作用下,才能起效。当患者同时口服前述的两类药物时,黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用,而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂,应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1 小时。 处方分析二 患者,男性,35岁。腹痛1个月,因近3日排黑便就诊。实验室检查示,血红蛋白(HGB) 97 g/L,胃镜检查示,十二指肠溃疡。 医生处方:1.奥美拉唑 20mg qd po 2.琥珀酸亚铁 0.2g tid po 消化性溃疡和(或)并发出血的患者常有缺铁性贫血,临床上除须应用强效抑酸剂(如PPI)外,常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收,胃酸可增加铁剂溶解度,有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌,两者合用会降低治疗效果。 处方分析三 患者,男性,29岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余,伴餐后上腹胀,嗳气,不伴腹痛,恶心,呕吐,胸闷,气短等。胃镜检查提示,反流性食管炎。 医生处方:1.奥美拉唑 20 mg bid po 2.多潘立酮 10 mg tid po 目前研究提示,多潘立酮和抑酸药物联合治疗G
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