贵州省建设工程动工项目安全文明施工阶段评价表(示范).doc

贵州省建设工程项目安全文明施工阶段评价表 （ 基础 施工阶段） 项目编号：黔（ ）建安【 】第 号 工程名称： 施工单位： 监理单位： 建设单位： 贵州省建设厅监制 填 表 说 明 1、在建设工程施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建设工程安全监督管理机构核查评价备案。 2、各分项检查评价表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇见缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、综合评定分：70分（含70分）以上为合格，80分（含80分）以上为优良。 4、监理单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对阶段工程项目安全生产状况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在建设单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、建筑工程安全监督机构各一份。 工程名称 工程地址 建设单位 负责人 电话 监理单位 负责人 电话 施工单位 负责人 电话 分包单位 负责人 电话 项目负责人 项目负责人证书及安全考核证书号 电话 专职安全员 安全考核证书号 电话 项目总监 电话 工程造价 面积 结构 层数 形象进度 开工时间 计划竣工时间 安全评价内容 序号 评价内容 标准 扣分标准 施工单位自评分 监理单位评 分 1 安全管理 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 2 文明施工 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 3 脚手架 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 4 基坑支护与 模板工程 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 5 “三宝”、“四口”防护 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 6 施工用电 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 7 物料提升机与外用电梯 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 8 塔吊 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 9 起重吊装 5分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 10 施工机具 5分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 合计 100分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 施工单位自我评价意 见 专职安全员（签字）： 项目负责人（签字）： 施工单位安全部门负责人（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位评价意见 安全监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 项目监理负责人（签字）： 年 月 日 建设单位评价意见 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 安全监督机构评定分数 安全监督机构核查备案意见 监督人员（签字）： （盖 章） 科（组）负责人（签字）： 年 月 日 建 筑 施 工 安 全 检 查 评 分 汇 总 表 企业名称： 资质等级： 年 月 日 单位工程（施工现场）名称 建筑面积（m2） 结构类型 总计得分（满分分值100分） 项 目 名 称 及 分 值 安全管理（满分分值为10分） 文明施工（满分分值为20分） 脚手架（满分分值为10分） 基坑支护与模板工程（满分分值10分） “三宝”“四口”防护（满分分值10分） 施工用电（满分分值为10分） 物料提升机与外用电梯(满分分值为10分) 塔吊（满分分值为10分） 起重吊装（满分分值为5分） 施工机具（满分分值为5分） 评语： 各项安全检查均符合JGJ59-2011的要求，本次检查评定，按规定统计得分评定为（不合格、合格、优良） 施工单位（章） 项目经理 受检项目 专职安全员 建 筑 施 工 安 全 检 查 评 分 汇 总 表 企业名称：