脑出血诊断及治疗.pptVIP

放射学诊断 非高血压性脑出血，并且需要紧急外科手术的患者，最快并有效地血管成像是CTA。MRA也可以替代。 磁共振是诊断低血流量血管畸形（海绵状血管瘤）的理想手段。 诊断硬脑膜窦血栓形成性脑出血时可以选择CTA或MRA。 DSA是诊断高血流量血管畸形的理想手段。大量出血可以改变动静脉畸形的血液动力学，使CTA或MRA不能显像，DSA可以选择延迟像显示病灶。 硬脑膜或者皮质静脉血栓形成可表现为伴有静脉性梗死的脑出血。最敏感的诊断手段是磁共振联合应用磁共振静脉成像（MRV）。如果诊断仍不明确，可以应用DSA。 急性期管理和一般治疗 神经功能状态和生命体征的监测。 需要预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）。 早期二级预防。减少脑出血早期复发率。 早期康复。 外科手术。目的是寻找控制血肿扩大的特殊治疗手段。 并发症治疗指南 1、所有急性脑出血患者均应在卒中单元或者重症监护室治疗。一般来讲，卒中单元可以降低死亡率，并改善卒中的功能预后。推荐在发病后48～72 h以内，进行连续的心脏监测，尤其对于已知有心脏病史、心律失常病史、血压不稳定、心脏功能衰竭的临床症状和体征、ECG异常、出血累及岛叶皮质患者。 并发症治疗指南 2、以下情况推荐立即降血压治疗：脑出血、心脏功能衰竭、主动脉夹层、急性心肌梗死和急性肾功能衰竭，但是应慎重。 血压治疗的推荐用药：静脉注射拉贝洛尔或乌拉地尔，静脉注射硝普钠或硝酸甘油，和卡托普利，避免口服硝苯地平和血压骤然降低。 并发症治疗指南 3、不推荐常规降压治疗。当血压高于以下水平，并经过反复测量得到确定时给予降压治疗： 患者有有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）：收缩压180 mm Hg和（或舒张压）105 mm Hg。如果治疗，目标血压为170/100 mmHg（或MAP为125 mm Hg） 患者无高血压病史：收缩压160 mm Hg和(或)舒张压95 mm Hg。经过治疗后，目标血压为150/90mm Hg（或MAP为110 mm Hg） 应避免MAP下降幅度20%。 对于颅内压（ICP）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压（CPP=MAP －ICP）在60～70 mm Hg之间，以保证足够的脑灌注 并发症治疗指南 4、对于需要机械通气以进一步治疗的患者推 荐连续监测颅内压。 5、如果水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 6、颅内高压的治疗包括甘油、甘露醇、高HAES。短暂的过度通气可间断的应用于颅内高压危相。 并发症治疗指南 7、如果患者在开始治疗时有肢体无力，无活动，推荐应用弹力袜和血栓泵预防血栓形成。24 h后应考虑皮下注射小剂量肝素或低分子肝素，尤其是血栓形成的高危患者。 8、不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的患者。对于其他的患者，当癫痫发作时再给予治疗。如果癫痫发作，推荐应用一系列抗惊厥药物。抗惊厥治疗应连续应用30 d。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。 并发症治疗指南 9、其他的一般治疗（控制高血糖、超高热、液体的管理和营养、预防吸入性肺炎和褥疮）与缺血性卒中的患者相同。 10、推荐早期康复治疗，除非有颅内压升高的表现 11、对于神经功能损伤的患者推荐早期康复治疗，随后的康复计划应该与缺血性卒中的患者相同。 特异性治疗指南 1、如果意识水平恶化（GCS评分9～12分降至≤8分）， 脑出血位于幕上（距离脑表面≤1cm，没有到达深部基底节）或小脑，推荐手术治疗。 2、深部出血不能由手术获益，可以考虑立体定向血肿抽吸，特别是存在占位效应时。 特异性治疗指南 3、动静脉畸形的治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或局部放疗。联合应用这些治疗预后较好，出血时可以考虑应用。如果考虑手术治疗，可以在发病2～3月内进行。如果患者有意识障碍，血肿直径至少3 cm，需要急诊手术。如果可能，可以在手术中切除动静脉畸形 特异性治疗指南 4、如果是交通性脑积水，可以通过脑室或腰部）进行外引流，对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水，腰部引流绝对禁忌。 5、如果必须脑室外引流，可以考虑脑室内溶栓，但是不适用于新生儿。 脑出血复发的预防：控制危险因素 脑出血后诊断和控制血压是降低自发性脑出血发病率、死亡率和预防复发的最有效的方法 脑出血后，应根据治疗的耐受水平，使用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，进行降压治疗；其他种类的降压药物的有效性还未经对照试验证实 脑出血复发的预防：控制危险因素 尽管缺乏证据，体重指数增高的患者应该服用减肥食谱，对于高血压患者，应减少盐的摄入，吸烟者应戒烟 不鼓励过度饮酒 脑出血后，一方面根据