超声在危急重症中地应用.ppt

肺超声的临床应用 ?气胸/Pneumothorax ?血管外肺水Extravasculurlungwater ?胸腔积液/Pleural effusion ?肺栓塞/Pulmonary Embolism ?急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS） ?超声指导临床机械通气/PEEP ?膈肌功能/Diaphragm 气胸 胸膜线 肺点 平行气流征 主要病变是胸膜之间存在气体。超声表现为胸膜滑动征消失+A线；M超表现为平行气流征，动态征象出现“肺点” 液性暗区，少量即可发现。密度可以推断性质 超声表现：实变肺组织结构酷似肝脏，在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气增强的特点，叫做支气管气像，也称空气支气管征。 ARDS使肺组织内液体量明显增加。 ? 在肺间质内：间质性肺水肿； ? 在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿； ? 在体腔内：胸腔积液。 超声表现： ? 肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。 ? B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿； ? B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。 正常肺在特定区域内有超过2条B线。 在一个超声视野可以见到多根B线，像火箭发射，叫做肺火箭征。 肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。 当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。 因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。 左图：肺实变。 C：肺实变组织；*：空气支气管征。 右图：PEEP 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。 蝙蝠征（胸膜线），肺滑动征（沙滩征），A线（水平伪影）——正常肺部超声 四边形征和正弦波征提示胸腔积液 碎片征和组织样征象提示肺实变 B线和肺彗星尾征提示间质综合征 肺滑动征消失并出现平流层征提示气胸；肺点代表气胸。 肺搏动征和动态支气管充气征，常常用于区分肺炎和肺不张 线阵探头 频率≥7.5MHz 扫描浅表组织，如：胸膜 相控阵探头 频率范围 2-4MHz 探头表面小，更适应狭小的肋间隙 凸阵探头 频率范围 2-5MHz 扫描较深组织，如：积液、膈肌 * PC POC * 肺超声检查声窗 探头垂直于胸壁，双侧肺都需要检查 ① 前胸壁，2-3-4肋间隙 ② 前胸壁，5-8肋间隙 ③④ 腋前线与腋后线之间，4-10肋间隙 ⑤ 患者坐位，后胸壁，主要用于胸水定位穿刺 全身超声的特点之一就是可以进行心、肺联合检查。急诊心脏超声检查常联合BLUE方案中的一些内容用于管理的急性循环衰竭。 心肺联合超声依次排除梗阻性休克、心源性休克（左心源性）、低血容量性休克，最后是分布性休克，即感染性休克。 除外结构的异常 血流动力学的评估 a.评估心脏功能 b.评价心脏前负荷和容量反应性 在所有的血流动力学监测手段中，心脏超声是唯一的一个可以从形态与功能两个方面提供循环系统有关信息的工具 重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒张功能，从左心到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身，对心脏功能进行全方位的评价 左心室收缩功能 每搏量(SV)， 射血分数（EF），缩短率，室壁运动 左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值 右心室收缩功能 室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右心室面积变化分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP） 右心室舒张功能：E/A，减速时间 容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常活动 压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标 动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验 指导液体治疗 ：容量复苏 计算公式为吸气相IVC的最大值减去呼气相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。机械通气时，下腔静脉扩张程度越大，前负荷的潜力越大，对液体的反应性也越好。 低 高 无失血性休克 失血性休克 RI=0.55 肾皮质血流正常 RI=0.83 肾皮质血流减少 心脏停搏（无脉电活动） 心脏填塞 心脏破裂 肺动脉栓塞 低血容量 张力性气胸 PC POC 支气管镜太深，出现典型肺脉，一侧主支气管堵塞。 * 主要病变是胸膜之间存在气体。超声表现为胸膜滑动征消失+A线；M超表现为平行气流征，动态征象出现“肺点”（即检查胸壁时，随呼吸运动