2015年执业医师考试实践技能辅导-病例分析.pptVIP

病例分析 www.yky.la 医考园 病案一 男性，56岁，已婚，工人。因反复咳嗽咳痰10年，气促2年加重1周入院。 患者10年前起病，受凉后即咳嗽，咳白粘痰，早晨及晚上睡前明显，冬春季发病较多，每次发病症状持续20-40天，近2年气促，以上坡及上楼时明显，休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰较多，伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小便正常，食欲稍减。既往体健，无明显肺结核病史，吸烟20年，每天20支，不嗜酒。 病案一 T 38℃、P 100次/分、R 26次/分、BP 100/60mmHg，发育正常，消瘦，神清合作。口唇稍发绀、气管居中，颈静脉不充盈。胸廓呈桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干啰音，右下肺可闻少量湿啰音，心率100次/min，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未扪及，下肢无水肿。 实验室检查：WBC 11×109/L、N 82% L 18%，Hb 118.9/L PIT 100×109/L。 胸片：双肺纹理增多，增粗紊乱，右下肺少量斑片状影。 病案一 一、诊断 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）。 2、右下支气管肺炎。 二、鉴别诊断 1、支气管扩张：肺部高分辨CT检查可鉴别。 2、支气管哮喘： 3、肺结核： 4、肺间质纤维化： 5、尘肺： 6、肺癌： 病案一 三、需进一步完善的检查 1. 痰涂片，痰培养加药敏。 2. 高分辨肺CT排除支气管扩张及肺间质性肺炎。 3. 动脉血气分析。 4. 肺功能检查及ECG。 病案一 四、治疗原则 1、抗炎：抗生素治疗，首先经验性用药然后根据药敏给药。 2、支气管扩张剂：?2受体兴奋剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物 3、糖皮质激素：口服、静脉滴注、雾化吸入 4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。 5、雾化治疗 ：解痉化痰药 6、氧疗： 7、支持对症处理 病案二 男，60岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，双下肢浮肿2年，加重伴嗜睡1天入院。 患者20年前起病，出现慢性咳嗽，咳痰，每年冬春季节或受凉后症状加重，5年前出现活动后气促，2年前出现间歇性双下肢浮肿，1天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，气促加重，双下肢浮肿，并出现嗜睡。起病后无发热、胸痛、咯血等，纳差，大、小便尚正常，抽烟近40年。 病案二 T36.2℃，P102次/min，R28次/min，BP120/80mmHg，SPO284%，嗜睡状，气促，口唇发绀，眼球结膜水肿，桶状胸，听诊两肺呼吸音低，呼气期相对延长，两肺有散在干罗音，右下肺少许湿罗音，心界向左扩大，心率102次/分，律齐，无杂音，腹部检查无明显阳性体征，双下肢轻度浮肿。 病案二 实验室检查： 血常规：Hb138g/L，WBC 8.7×109/L、中性81%。胸部平片: 两肺透亮度增高，右下肺心缘旁有渗出病灶，隔肌低平，心影扩大。 病案二 一、诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），慢性肺源性心脏病（失代偿期），右心衰，呼吸衰竭，肺性脑病。 2、右下肺社区获得性肺炎（CAP）。 二、鉴别诊断 （一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）： （二）、原发性心肌病： （三）、风湿性心脏病 病案二 三、需进一步完善的检查： 1、痰培养及药敏检查 2、动脉血气分析及动态监测 3、血清肝、肾功能、电解质检查 4、心电图 5、心脏B超 6、病情稳定后肺功能检查 患者入院后检查动脉血气分析结果：PH 7.36，PaO240mmHg，PaCO276mmHg。 病案二 四、治疗原则： 积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。 1．抗感染治疗 2．通畅呼吸道、增加通气量： （1）支气管扩张剂治疗：吸入或口服：沙丁胺醇，茶碱 （2）呼吸道的湿化和雾化治疗：化痰药、沙丁胺醇、激素 （3）机械通气治疗：无创、有创适应症，人工气道的选择（面罩、插管、切开） 病案二 3．氧气治疗 4．糖皮质激素治疗 5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗 6 .呼吸兴奋剂的治疗 7.利尿剂和强心剂 8.消化道出血的防治 9.营养支持 病案三 女，22岁，汉族，未婚，教师，湖南湘潭人。患者于2年前入住刚装修的宿舍发作气喘，干咳，离开住处可自行缓解，以后闻油烟味则发作气喘，服用“氨茶硷”可缓解症状。近3天因吹冷风感染后发作气喘，自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以来无发热，无胸痛、咯血。食欲减退，大小便正常，睡眠差。 既往体健，否认“肝炎”，结核病史。 病案三 T 36.8℃、P 100次/分、R 26次/分、BP 110/70mmhg发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结不大，口唇稍发绀、气管居中，胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主，未闻及湿啰音。心率100次/min，律齐，