强直性脊柱炎诊断及治疗__幻灯片.pptVIP

强直性脊柱炎的诊断与治疗 高冠民 郑州大学一附院 摆在我们面前的问题 我们无能为力吗? 强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病 强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病 提 纲 什么是强直性脊柱炎 强直性脊柱炎的诊断 强直性脊柱炎的病情评价 什么是最好的治疗 什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis 1895年------类风湿关节炎 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。 发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎” 1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。 1982年《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。 A Very Long History 椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现 在动物和古人类化石中大量存在 类风湿关节炎则仅限于近现代人类 大转子部位的附着点炎 附着点炎炎症-侵蚀-骨化 –再侵蚀骨化. 腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛 肌腱附着处骨化 关节囊骨化 关节内软骨内骨化 强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构 骨赘代替椎体间的韧带 椎体角的骨炎 反应性的硬化 (‘shiny corners’) 进一步侵蚀 椎体方形变， 骨桥形成 骨桥形成 保留间隙的边沿和中间的骨化 炎症修复造成棘上韧带的骨化 竹节样改变的腰椎 强直性脊柱炎的诊断 没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱 诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年修订） 临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎 炎性下腰痛 起病年龄40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻 具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性 腰背痛 2/3以上的成年人患有腰痛，仅次于上呼吸道感染，男女发生率相当 只有10-20%的患者能得到解剖病理诊断 90% 的腰背痛是机械性的， 90%在八周内自愈 非机械性腰背痛 脊柱关节病 感染 骨质疏松 癌症 内脏牵涉痛 影响学检查常常会误导诊断 60岁以上 椎间盘轻度膨出见于 80% 的正常人 椎间盘轻度脱出可见于 1/ 3的正常人 均具有年龄相关的退行性变 椎管狭窄见于1 / 5的正常人 60岁以下 1 /2,500 能得到有意义的发现 椎间盘轻度膨出可见于 1/ 3的正常人 椎间盘轻度脱出见于 1/ 5的正常人 骶髂关节炎的X线分级 0级，正常 1级，可疑骶髂关节炎 2级，局限侵蚀、硬化 3级，侵蚀硬化狭窄局限强直 4级，骶髂关节完全强直 早期硬化与侵蚀 纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变 脊柱X线改变 功能检查与评价 骶髂关节按压试验 指地试验正常,各方向运动均受限 Macrae’s modification of Schober’s test. 维纳斯的酒窝更有意义 骶髂关节炎的检查 挤压及牵伸试验 4字试验与侧向挤压试验 枕墙距 肩关节运动检查测量两点间距 髋关节病变的代偿 胸廓扩张度与正常人有重叠 什么时候考虑患者的了强柱 舌 炎 虹膜炎 环状龟头炎 脓溢性皮肤角化病 臀区痛 跟腱炎 下肢关节炎 慎重对待下列疾病 风湿热 青年男性类风湿 青年肩周炎 股骨头坏死 椎间盘突出 跟痛综合征 犁状肌综合征 滑膜炎 近端指间关节胶原沉积病 肋软骨炎和肋间神经痛 伴有五官、皮肤、胃肠道和泌尿道症状等 早期的病情评价是治疗的关键 What is the headache 高度的异质性，预后各有不同 前脊柱炎期往往有5-10年 平均诊断延误时间为8.9年 没有公认的病情评价标准 病情评价与预后判断 医生的评价 患者的评价 客观的评价 评价的量化 有关评分标准,及评分的目的 谁与预后有关?谁与痛苦有关?谁与疗效有关 评价的三个要素,两个关键点，一个目的 三个要素 主客观症状 对生活的影响 远期预后判断 预后指标 髋关节受累 (OR 23) 腊肠趾/指 (OR 8) 对 NSAID反应不佳 (OR 8) WESR 30 (OR 7) 腰