有机产品认证调查表(畜禽养殖业).doc

PAGE 有机产品认证调查表 （畜禽养殖业） 申 请 人 申请日期 年 月 日 认证公司名称：填表说明 1、 本表必须真实、准确填写，申请方必须保证内容的真实性，一旦发现内容不实，认证公司将不予受理。 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效，本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。 本表涂改后无确认章（签字）无效。 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。 本表交付后不再受理补充修改说明材料。 所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由，否则，认证公司不受理其申请。 申请方声明 1、我单位向XXXXXX认证有限公司提交的本份调查表内容属实； 2、我单位涉及认证的有机产品生产，承诺保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。 3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。 4、生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。 5、承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有机产品标准、技术规范。 6、一年之内未因违反国家农产品、食品安全管理相关法律法规，受到相关行政处罚。 单位名称（盖章）： 负 责 人： PAGE 申请认证组织基本情况 名 称 地 址 邮 编 负 责 人 职工人数 技术人员数 邮 编 传 真 电 话 其他体系认证情况 质量管理体系认证 □HACCP认证 □食品安全管理体系认证 □环境管理体系认证 □GAP认证 □其他标准认证 养殖基地情况 基地名称 面积（亩） 地 址 基地所有者 □国有 □集体 □私营 R承包 □租赁（请提供使用权限证明） 有机生产操作形式 R公司 □公司+农户 □农户 基地负责人 联系电话 基地饲养畜禽种类 是否获得其他有机产品认证 R否 □是 颁证单位： 本生产单元中 养殖畜禽情况 R全部进行有机生产 □部分畜禽进行有机生产，部分畜禽非有机方式生产，非有机方式生产畜禽名称、养殖方式及与有机生产隔离情况描述： 注：如同一生产单元中存在有机生产和非有机生产方式，应提交有机转换计划，转换计划完成时间做多不得超过五年。 基地生态环境情况 海 拔 高 度（m） （m） 无霜期（天/年） 天 年 降 水 量（mm/年） （mm/年） 年平均气温（℃） （℃） 养殖方式 R放养 □笼养 □圈养 放养基地情况 放养场地情况（场所、范围、面积、植被、昆虫等情况）： 简述当地生态系统特征（如基地进行过畜禽环境监测，请提供报告原件或加盖原监测机构章的复印件）。 基地内及周边其它养殖情况 备注： 1、请提供基畜禽饮用水检测报告复印件。 2、养殖污染物排放情况符合GB18596-2001标准的检测报告。 3、请附养殖基地位置图、养殖场分布土、农户圈舍分布图）包括畜禽检疫隔离区。 申请认证类别及产量 序号 品 名 R有机转换产品 □有机产品 养殖场承载量 年出栏量 养殖场承载量 年出栏量 注：1如产品较多，请另附表格。 2转换期指从按照本标准开始管理至生产单元和产品获得有机认证之间的时段。肉牛、驼、 马属动物为12个月；肉羊、猪、乳用畜6个月；肉用家禽10周，蛋用家禽6周，其他 种类为其生长周期的3/4。 销 售 情 况 上年度销售情况 产品销售方 R自行销售 □ 经销商代售 □活体动物销售 □内部投入物使用（以下内容可免填） 产品销售地区 产品 销售量 销售额（万元） 销售产品形式 养殖和销售环节是否存在暂存暂养，如有，请列出场所 本年度有机产品生产计划 畜禽种类 单栏存栏量 出栏量 养殖方式 养殖和销售环节是否存在暂存暂养，如有，请列出场所 注：本表不够可以复印填写销售情况 有机生产分包方名录 序号 单位名称 地 址 电 话 传 真 联 系 人 分包过程/产品 注：与生产/加工分包方签订的书面合同/协议，及其分包方合法经营的资质 小农户组织养殖情况调查表（如存在） 农户 地块编号 身份证号 地址 养殖品种 面积 数量 上次内部检查时间 上次外部检查时间 获证年数 此页可复印使用，须提交所签定的协议书。 PAGE 申请认证禽畜引入和出栏情况 畜禽种类 引入日期 用途 引入时出生期 引入数量 出栏时间 是否全进全出 畜禽饲养过程控制参数 畜禽种类 圈舍编号 入栏日期 出栏日期 总饲养时间(天) 拴系时间(天) 负责人 注：本表不够可以复印填写 饲料情况