肠内与肠外营养..ppt

重症患者的肠内与肠外营养 民权县中医院重症医学科　　 牛源　 内容提要 基本概念 重症患者营养支持治疗现状 重症患者肠内肠外营养治疗的抉择 未来发展趋势及必威体育精装版的研究进展 肠内营养制剂 * 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。 肠内营养制剂与自配营养剂比较： 配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 ?低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受) 粘稠度低，不易堵管。 调制简单，不易污染。 避免调制上出现差错 减少护理者的操作时间 肠内营养管饲途径： 鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。 肠外营养 肠外营养输注途径（中心静脉、外周） 肠外营养配方 肠外营养并发症  地球人都知道的…….. 　If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道功能,使用肠道!如果可以有效地使用肠内营养,危重病人将可以得救。 肠内营养被忽视，单纯肠外营养不能解决重危病人营养不良。肠外营养应用的局限----完全肠内营养的困难 重症患者的营养不良发生率更高 43% - 88% 的ICU患者有营养障碍 营养不良与预后明显相关 肠内耐受差 　　　　　　　　 — 重症患者营养不良的主要原因之一 Early EN in China72小时内仅30%左右能开始肠内营养 单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量（3天内30-90%，3-7天 60-90%） 热卡的不足导致感染的增加 重症患者营养支持现状 重症患者的营养不良发生率更高 肠内营养耐受性差 早期肠内营养开始晚，热卡不足 累积能量供给不足，并发症多 中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见 推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指征 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。 争议 肠外营养指征 肠内营养与肠外营养结合的观点 推 荐 意 见 疾病严重程度 开始肠道喂养 2006年ESPEN指南中提出： 所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始? 2009指南推荐： 肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72h 达到喂养目标(E)? 开始肠道喂养 关于许多指南中常提及的 营养支持应在 “血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确： EN耐受性和充分性的监测 应当监测患者对 EN 的耐受性 (1)根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定 (2)应当避免不恰当终止 EN （3）胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN （4）在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠 梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻。 ?鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例 ?对于肠内管饲并发的腹泻，