妊娠分娩及椎管内麻醉神经并发症.pptVIP

妊娠分娩与椎管内麻醉神经并发症 刘鸷 前言 分娩后神经并发症可能与椎管内麻醉或镇痛相关，也可能是分娩本身造成的。而分娩本身所致的分娩后神经功能紊乱较麻醉引起的风险更高且临床症状大多与椎管内麻醉相似。 辅助检查如肌电图、神经传导功能检查和影像学检查，可以定位损伤部位，并鉴别诊断是产科原因还是麻醉原因导致的损伤。 单一神经损伤通常是产科原因，而神经根损伤通常是椎管内阻滞原因。 相关研究数据 一项前瞻性研究纳入一年内在芝加哥分娩的6,057例产妇，下肢神经损伤的概率大约为1% 风险因素包括初产和第二产程延长，不包括椎管内麻醉 法国一项历时10月的全国性前瞻调查，纳入5,640例脊麻和29,732例硬膜外麻醉的产妇，只发现2(千分之0.0565 )例所谓的外周神经病变，未发现严重后遗症 Moen等报道的1990-1999年瑞典全国回顾性调查，估计200,000硬膜外和50,000脊麻产妇中，9(千分之0.036)例发生严重后遗症 相关研究数据 广西2008年到2012年对64家医院，502，717例椎管内阻滞的病人 ①椎管内麻醉神经并发症的发生率为0.0408% ②短暂神经综合征（TNS）发生率为0.0340% ③脊神经损伤，发生率为0.0050% ④相对三种麻醉方式硬膜外麻醉出现的神经并发症最少 产科神经损伤 外周神经麻痹 外周神经麻痹由胎头通过骨盆时压迫或在更远端压迫引 起，从体征上看类似椎管内麻醉。 危险因素：阴式分娩头盆不称的巨大儿 先露异常 持续枕后位 巨大儿 第二产程延长 困难器械助产及长时间截石位 常见产科神经损伤 外侧股皮神经（L2-L3） ①分娩中最常见的神经病变，出现在孕30周左右，可出现在产时，与腹内压升高有相关 ②原因：腹内巨大占位、手术使用牵开器极易受损症状可望在产后自然消退暂时性疼痛可通过局部浸润麻醉缓解 常见产科神经损伤 股神经（L2-L4） ①损伤原因：髋关节过度屈曲、外展或外旋过度截石位 ②表现：可以在平坦地面走路但不能爬楼梯，膝跳反射减弱或消失 ③第二产程中，不应将髋关节长时间置于屈曲状态 常见产科神经损伤 腰骶干（L4-L5） ①原因:产程延长和困难阴式分娩。胎头、前额，通过骨盆边缘时，压迫腰骶干 ②主要影响踝关节背屈（足下垂）是产后足下垂的主要原因 ③感觉障碍主要是L5支配的皮区 常见产科神经损伤 闭孔神经（L2-4） ①原因：经过骨盆边缘或者在闭孔内受压 ②表现：髋关节内收和内旋无力，及大腿内上侧感觉障碍 常见产科神经损伤 坐骨神（ L4-S3 ） ①原因：神经在骨盆边缘受压或坐位太久，臀部受压 ②表现：大腿以下或膝以下肌肉瘫痪、小腿外侧及足背感觉丧失、步态异常 常见产科神经损伤 腓总神经（L4-S3） ①受损原因：从腓骨头处及离开骨盆时容易受损。长时间蹲位，过度曲膝，或膝盖外侧受硬物压迫，或长时间截石位。 ②腓神经在膝关节处受损，表现为小腿前外侧和足背感觉障碍，深度足下垂、跨越步态和踝关节外翻无力，踝关节跖曲和内翻不受影响。 预防措施 ①注意可能导致患者神经受压的体位，特别是椎管内麻醉后 ②避免长时间使用截石位，减少髋关节屈曲和外展 ③避免可能导致长时间压迫坐骨神经和腓神经受压的体位 ④ 保证分娩镇痛或手术需要的前提下，尽可能降低局麻药物浓度 ⑤鼓励产妇常规变换体位 椎管内阻滞神经损伤原因 一、机械性（穿刺损伤、压迫损伤） 二、化学性（消毒剂污染、药物的添加剂等） 三、缺血性 四、压迫性（血肿、肿瘤等） 机械性损伤 ①穿刺损伤（包括神经根损伤和脊髓损伤） 一般在穿刺时有异感（触电感或疼痛）。 ②置管损伤硬膜外导管损伤神经根可能是由于管子太硬或置入过长缠绕到了神经根。 或者硬膜外腔的管子可能置入椎间孔或者椎旁间隙。 ③压迫损伤血肿、肿瘤、脓肿等。需外科手术治疗。 血肿形成的必要条件：血管损伤+凝血功能障碍 缺血性损伤 胸1—4和腰1部位的血液供应来自不同分布区域的移行带部 分是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变 脊髓前动脉综合征 ①与麻醉药中肾上腺素浓度过高，麻醉中长时间低血压有关也与手术操作有关 ②注意高浓度长效局麻药有血管收缩作用 ③硬膜外腔负压试验使用空气  椎管内阻滞神经损伤的类型 一、圆锥损伤 二、脊髓损伤 三、神经根损伤 四、马尾综合征 神经根损伤