脑出血诊断和治疗.pptVIP

脑出血的诊断和治疗北京大学第三医院 樊东升 脑出血: 流行病学 脑出血 : 流行病学 高死亡率(30-50%) 高致残率: 仅20%恢复自理能力 缺乏有效的治疗手段 –所有研究都是负性或中性的 STICH 研究 1,033名患者入选试验 根据临床情况，符合入选标准的患者被随机 在症状发作72小时内入选 早期手术 早期未行手术 (但20%的患者在稍后行手术) 对死亡率无影响 对临床结局无影响 8分扩展的GOS 脑出血 (ICH) –专家引言 早期血肿增加 脑内出血在起病内数分钟完成 神经功能的恶化归因于脑水肿和出血周围的占位效应 ICH早期出血是持续性的 第一次 CT 扫描 发病后1小时(A) 6小时后症状恶化，第二次CT检查血肿明显增加 (B) ICH早期血肿体积增加的研究 Brott et al (1997): 对103例ICH发作3小时内的病人进行扫描 基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加 ! 有38%的患者其血肿体积增加高达33%以上 正常凝血过程 rFVIIa的作用机制 rFVIIa作用于损伤局部(组织因子和活化的血小板): 快速抑制持续出血 避免血栓的发生 改善病人的预后 应用于脑出血的临床证据 应用于脑出血的临床证据 结果: 开始治疗的时间 400 病人随机 ITT病例 = 399 1人退出 治疗时间 平均 症状发作-CT 间隔 114 ± 35 min 平均 CT-治疗间隔 54 ± 21 min 平均 症状发作-治疗时间 167 ± 32 min 治疗24h后出血量的平均改变 治疗24h后出血量的平均改变 死亡率降低 38％ 90天时mRS 血栓发生的严重不良事件 研究结论 减少血肿增加达 52％ 降低死亡率 达 38％ 改善神经功能， 致残率下降16％ 患者独立生活的可能性增加一倍 与安慰剂组相比严重血栓发生率无显著性差异 如果来比较脑损伤（出血量＋水肿），诺其的效果更明显。因为脑部是相对封闭的，没有空间使血肿无限扩张（丘脑的容积只有5ml）， 因此降低7－14ml 的效果已经很明显了 脑组织损伤体积（包括出血体积及脑室出血体积）增加较对照组明显减少。综合rFVIIa组 是指将三个剂量组综合起来与安慰剂组相比。 治疗组联合是指三个剂量组统一与安慰剂组相比。 试验结果已经发表在著名的新英格兰杂志上。 中国每年约600,000名新发脑出血病人，而且还在增长… 1-2 呼吸功能障碍 血压 通过CT扫描明确诊断: 缺血性或出血性卒中 机械通气 目前的治疗措施 颅内压 症状发生 降压药物 预防 甘露醇 外科治疗 开颅手术 立体定向抽吸 目前脑出血的治疗方法 抽搐 24% 26% 好的临床结局 64% 63% 差的临床结局 早期未行手术 早期手术 Mendelow AD, et al, Lancet 2005;365:387 “对于中风确切的治疗措施, 有很大的医疗需求 For a proven treatment in stroke there is a huge unmet need” Dr Philip Teal 象所有其他参与中风的研究者,我经历了很多失败的试验,总是感到很失望- 因此这项研究很受欢迎 “Like all stroke trialists, I’ve been involved in many negative studies and I’m used to disappointment – so this is most welcome” Dr Stephen Davis 对于致残率和致死率很高的中风,我们期盼有确切疗效的药物 “There is a need for treatment for this deadly and disabling form of stroke” Dr Thorsten Steiner 尽管经过几十年的探索和研究, 目前对于脑内出血仍然没有有效的治疗 “ICH has no effective treatment so far, despite decades of research and clinical trials” Dr Stephan Mayer 引自世界中风大会, 2004 Mayer. Stroke 2003; 34:224-229 传统的观点 早期血肿持续扩大 继发多灶性出血 损伤组织的再出血 近期的观点 Source: Reproduced by permission from Qureshi AI, et al, Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, N Engl J Med 2001; 344