剖宫产后阴道分娩.pptVIP

VBAC利弊 减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等；减少新生儿湿肺；降低医疗费用；减少远期并发症。 但VBAC会增加母儿不良结局：子宫破裂发生率及由此导致的子宫切除率增加，以及围产儿死亡率和病率增加。 子宫破裂 流行病学的研究显示，子宫破裂与有剖宫产史的阴道分娩存在相关性，90%以上的子宫破裂发生在VBAC孕妇中。 子宫破裂分为静止性子宫破裂（无症状性）和症状性子宫破裂 阴道试产的静止性子宫破裂发生率为1.3%，与选择性剖宫产的发生率1.6%比较，差异无显著性意义。 在阴道试产中，症状性子宫破裂发生率为0.38%；比选择性剖宫产，绝对危险值增加了0.27%，其中的子宫切除率为1.3% 超声检测子宫下段厚度 在妊娠34-40周进行 超声不能确定瘢痕的承受能力。 但可以观察其连续性，如果在非孕时观察到瘢痕处有缺失，则与妊娠晚期的静止性子宫破裂有一定关系。 子宫下段厚度3.5mm，是排除静止性子宫破裂较可靠的指标 加速产程 密切监测胎心，胎心宫缩图异常，特别是胎儿心动过缓，是子宫破裂最常见的的征象之一，可提示高 达70%的子宫破裂。 子宫破裂其他的表现： 产妇持续腹痛 异常阴道流血 血尿 休克或低血容量表现 胎位不清等 重要的产后监测 关注生命体征和血红蛋白，以判断有无活动性出血，间接诊断子宫破裂。 对无症状的子宫破裂常规子宫修补并不能改善结局，仅需在出现出血症状时才考虑修补。 谢谢！ 福建省立医院妇产科 11陈豪 随着循证医学的发展，国际产科界对剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean section ,VBAC)的观念不断变迁。 80年代认为VBAC安全、适宜，推荐：有一次子宫下段剖宫产史且无阴道分娩禁忌症者试行VBAC。 90年代VBAC的并发症报道增多，如子宫破裂、全子宫切除术等，对VBAC的观念又日趋保守，因而，美国的VBAC试产率有所下降，2010年的报道显示在10%左右。 在我国以剖宫产史为指征的剖宫产已占到了前三位的原因。如何施行VBAC，及有效管理VBAC，成为迫切问题。 VBAC指南 由妇产科学界比较公认的美国、加拿大及英国皇家妇产科学院制定的 VBAC适应症 有一次子宫下段剖宫产史且无阴道分娩禁忌症者 前次剖宫产的指征在此次妊娠中不存在 此次无新的剖宫产指征 子宫没有其他瘢痕 无子宫破裂病史 医疗单位具有行紧急剖宫产术的条件。  VBAC禁忌症 前次古典式剖宫产或T型切口者（子宫破裂发生率4-9%） 上次子宫切口愈合不良者 有子宫破裂史 前次大的子宫手术史或子宫肌瘤剥除术中穿透子宫内膜者 有阴道分娩禁忌症者 不具备行紧急剖宫产术的条件者。  VBAC成功的相关因素 最有利于预测VBAC成功的因素为 有阴道分娩史、尤其有成功的VBAC史者， VBAC成功率显著高于无阴道分娩史者 自然临产 年龄35岁 非巨大儿、非肥胖孕妇 其他因素：如产程进入活跃期（宫口4cm）是提高成功率的因素之一。 VBAC成功率降低的因素 引产 无阴道分娩史 体重指数30 本次妊娠有合并症或并发症 高龄 妊娠时间间隔短 胎儿体重大于第90百分位数 前次手术指征为难产。 子宫瘢痕及子宫破裂 子宫破裂是VBAC少见但严重的并发症，发生原因与子宫下段或瘢痕的厚度有关。 有研究分析了子宫下段厚度与子宫破裂的相关性，欲寻找预测子宫破裂的最佳界值。 目前尚无法用于预测子宫破裂或指导临床决策 2013年更新的欧洲指南也明确指出，通过子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险还无法证实其有效性。 二、引产问题及加速产程 指南已达成共识：引产和催产素加速产程不是VBAC的禁忌症，在充分评估及提供正确咨询后可谨慎使用。 任何引产方式都会增加子宫破裂的风险；与自然临产相比VBAC引产者导致子宫破裂的风险增加2-3倍，中转剖宫产的风险增加3-4倍。 引产方法的选择 对于不同引产方法，目前尚无法得出各种引产方法确切的子宫破裂率。 有比较一致的意见为： 缩宫素引产及加速产程略增加子宫破裂的风险，谨慎使用； 米索前列腺会增加子宫破裂的风险，不建议使用； 机械性方法促宫颈成熟：如Foley导尿管及cook双球囊，还没有证据证实其与子宫破裂有关，目前仍支持使用； 地诺前列腺的使用，目前有3项多中心的研究，结论并不一致，目前不推荐常规使用。 四、产时监测 倡导在选择VBAC前，常规签署知情同意书，与患者及家属沟通相关风险。 产程开始后的监测重点是如何及早期发现子宫破裂。 大多数的研究认为：对尝试VBAC者，应常规进行连续的胎儿电子监护。 产时硬膜外麻醉 目前认为，不