支气管哮喘指南---2016.pptVIP

哮喘的缓解药物中，首选的是速效吸入性β2受体激动剂，全身性糖皮质激素多在哮喘急性发作的时候应用,还包括抗胆碱药、氨茶碱和短效口服β2受体激动剂。 * 哮喘的治疗药物分为两大类，一类是哮喘控制药物，另一类是哮喘缓解药物。前者通过抗炎和降低气道高反应性，使气道炎症得到改善。吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂具有抗炎作用，长效吸入性β2受体激动剂可以增强上述药物的作用。其他还包括全身性糖皮质激素、缓释茶碱、色甘酸类、长效口服β2受体激动剂、抗IgE单克隆抗体和口服抗变态反应药物。需要特别指出的是，抗变态反应药物不是单纯指抗组胺药，因为抗组胺药本身对哮喘没有治疗作用。 * * 症状为明显控制的从第3级开始治疗，肺功能差的（吸入支气管扩张剂FEV1预计值＜80%）从4级方案开始。 （四） 阿司匹林及药物诱发性哮喘 应用某药物而引起的哮喘发作，称为药物诱发哮喘（DIA）。常见的药物包括非甾体类抗炎药物（NSAIDs），其他药物还有降压药、β受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某生物制剂。哮喘患者在服用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作，这是对以阿司匹林为代表的NSAIDs不耐受现象，称为阿司匹林性哮喘（AIA）。 AIA的典型临床表现：在服用阿司匹林等NSAIDs药物10～120min后出现严重的哮喘发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽。 大多根据服用阿司匹林等环氧酶抑制剂后引起哮喘急性发作的病史而诊断，阿司匹林激发试验被用于诱导支气管痉挛，以诊断AIA，包括口服阿司匹林和吸入赖氨酸-阿司匹林激发试验，但因能诱发严重的支气管痉挛，必须由经验丰富的医务人员和具备一定抢救条件下进行。 预防DIA最有效的方法是避免再次应用该类药物，对于那些需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状，或常规治疗难以改善鼻部炎症和息肉病变，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可进行脱敏治疗（证据等级B）。控制鼻部疾病、LTRA治疗均有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。 （五）妊娠期和月经期哮喘 妊娠期哮喘是指女性怀孕期间出现的哮喘。大约4%～8%孕妇患哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，多发生在妊娠第24～36周；妊娠哮喘不仅影响孕妇，还影响胎儿；未控制的妊娠哮喘会导致孕妇发生子痫或妊高症，还可增加围产期病死率、早产率和低体重儿的发生率。 妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，基于妊娠安全性考虑，药物选择要慎重；在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘急性发作。LTRA可减少症状，且不增加早产的风险，有文献将其归为B类药。 妊娠期哮喘的全程化管理可以减少哮喘症状波动或急性发作给孕妇和胎儿带来的负面影响。包括： ①评估和监测哮喘病情：监测PEF变异率； ②控制哮喘加重的因素，避免接触诱发因素； ③妊娠哮喘急性发作时，咳嗽胸闷气急、喘息或PEF下降20%，胎动减少以及SaO290%时，应立即每20min吸入2～4吸沙丁胺醇，观察1h、无改善需立即就诊； ④分娩期和哺乳期如有哮喘急性发作并哮喘症状不稳定且胎儿已成熟，可考虑终止妊娠。哮喘的控制是减少母体和胎儿风险的保证。 月经性哮喘是指妇女哮喘发作与其月经周期有关，目前把月经前哮喘和月经期哮喘统称为“月经性哮喘”，与重症哮喘或难治性哮喘相关。 凡在月经前后出现规律性哮喘而且排除其他原因导致的喘息即可诊断。 月经性哮喘治疗处理原则与典型的哮喘类似。月经前易发作的，可在周期性哮喘发作前数天口服预防药物，如酮替芬（2次/d，每次1mg）或孟鲁司特（10mg，1次/d）；月经来潮前适时使用黄体酮肌内注射，可防止黄体酮水平的突然下降；酌情使用炔羟雄烯唑，对经前期紧张者有效。 （六）哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征 2014年GINA和GOLD指南同时提出哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）这个概念，ACOS以持续气流受限为特征，同时伴有许多与哮喘和慢阻肺相关的临床特点。 ACOS较单独哮喘和慢阻肺病情更重，预后更差。目前ACOS诊断标准尚不确切慢性阻塞性肺病患者如存在可逆的气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1改善率12%且绝对值升高200ml）、FeNO增高、诱导痰嗜酸粒细胞增高既往有哮喘病史，则需考虑ACOS诊断；哮喘患者经过3～6个月规范治疗仍然存在持续气流受限，再结合有害气体或物质暴露史、高分辨率CT（HRCT）判断肺气肿存在及弥散功能下降，则有助于ACOS的诊断。 ACOS的治疗推荐联合应用ICS与LABA和（或）LAMA，同时，ACOS治疗应包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症的治疗。 九 哮喘的管理、教育和预防 （一）哮喘的管理：尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的管理，通常可以使哮喘病情得到满意控制。 哮喘管理的长期目标是：⑴达到良好的症状控制并维持正常活动水平；⑵最大程度降低急性发作、固