重庆市专业技术资格申报评审表.docVIP

PAGE 1 附件1 重庆市专业技术资格申报材料清单 所在单位联系人： 联系电话： 申报人姓名 所在单位 联系电话 现专业 技术资格 申报专业技术资格名称 申报评审 专业方向 01 重庆市专业技术资格申报评审表 2份 02 思想和业务工作总结（合并） 1份 03 论文、论著，学术、技术报告 1份 04 学历、学位证书复印件 1份 05 专业技术资格证书复印件 1份 06 获奖、成果证明材料 1份 07 继续教育登记证或登记卡、公需科目成绩单 1份 08 重庆市卫生系列（）级专业技术职务任职资格评审综合情况（公示）表 3份 09 重庆市卫生支农服务业绩考核鉴定表 1份 10 病历复印件（申报临床医学高级资格） 3份 病历及对应处方复印件（申报基层全科高级资格） 10份 11 重庆市卫生技术副高级资格专业能力考试登记表复印件 1份 12 其他佐证材料 1份 备注 以上材料须用档案袋封装后，并于封面上粘贴《重庆市专业技术资格申报材料清单》。 附件2 重庆市专业技术资格申报评审表 姓 名： 工作单位： 现有专业 技术资格： 申报专业 技术资格： 申报资格 专业方向： 重庆市职称改革办公室制 2017年（修订版） 填 表 须 知 1.本表供申报评审专业技术资格使用，填写内容须经单位组织人事部门审核认可； 2. 本表一律A4纸双面打印（“评审审核情况”页各项内容必须完整打印在同一页纸上），签名、签章必须亲笔签署或盖签名章，内容要具体、真实； 3.本表所有内容要求逐一填写、无一遗漏，没有的须填写“无”； 4.“出生日期”和“参加工作时间”均须填写到具体日期，如：1978.7.12； 5.“现有专业技术资格及任职时间”填写现有职称名称及取得时间，如：工程师、2010.10。 6.学习培训经历含攻读学历、学位经历，填写时在“专业或主要内容”中载明所取得的学历、学位； 7.“呈报单位意见”由区县人力社保（职改）部门、市级主管部门填写； 8.如填写内容较多，可另加附页。 申报人基本情况 姓名 曾用名 性别 两寸 免冠彩照 出生日期 参加工作时间 最高学历学位 毕业时间 就读院校 专业 学制 学历 毕业时间 就读院校 专业 学制 学位 身份证号： 现有专业技术资格、取得时间及审批机关 从事何专业技术工作 现（兼）任行政职务及任职时间 参加何学术团体、任何职务，有何社会兼职 学习培训经历 （包括参加专业学习、培训、国内外进修等，三类分别填写） 起止时间 专业或主要内容 学习地点 证明人 工 作 经 历 起止时间 单 位 从事何专业技术工作 职务 证明人 任现职前主要专业技术工作业绩 起止时间 专业技术工作名称（项目、课题成果等） 工作内容、本人起何作用（主持、参、独立） 完成情况及效果（获何奖励效益或专利） 任现职以来主要专业技术工作业绩 起止时间 专业技术工作名称（项目、课题成果等） 工作内容、本人起何作用（主持、参、独立） 完成情况及效果（获何奖励效益或专利） 著作、论文及重要技术报告 日 期 名称及内容提要 出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 排名 专业考试成绩 日 期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 任现职以来年度考核结果 公 章： 单位人事部门负责人签名： 年 月 日 诚信承诺书 本人已认真阅读并知悉申报评审工作通知的有关事宜，承诺按规定程序申报，所提供的专业技术资格申报材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。 承诺人（签字）： 年?? 月 ?? 日 申报诚信情况说明 兹保证 同志系本单位职工，申报材料属实，经公示无异议（公示时间 年 月 日至 年 月 日），符合申报条件和相关政策规定，如有不实，愿承担相应责任。 取得现资格以来申报人工作中或职称申报评审中如曾出现下列情况，请在选项前打√： □论著一稿多投；□抄袭剽窃论著；□冒用他人项目或名义；□冒用他人业绩工作成果；□业绩成果造假；□利用职务之便占用他人成果；□因工作过失受到通报；□工程质量事故；□安全责任事故；□医疗责任事故；□严重医患纠纷；□教学事故；□严重失职渎职；□前述事故出现伤亡；□违反程序申报；□挂靠、兼职申报；其他情况：