消化系统疾病病例分析.pptVIP

收集资料 根据以上的病史资料，对病人进行初步的评估，还需进一步询问病人哪些情况和进行那些检查？ 归纳本例病史特点：①老年男性，起病急；②主要症状为呕血、黑便；③头昏、四肢无力、心慌、冷汗、恶心，晕厥；④脉搏快、血压低。 分析本例病史特点 病人有黑便和呕血，应考虑是消化道出血，病人出现头昏、无力、心慌、冷汗，晕厥，脉搏加快，血压下降，说明发生了失血性休克。 接诊护士对病情进行初步判断后，应立即给病人建立静脉通道，同时严密观察生命体征。 为进一步查找出血原因，以便更好地实施治疗和护理，还需进一步完成： ①询问病人有无胃病、肝病史，平时有无胃痛、反酸、嗳气、胃纳差、厌油等；以往是否有过黑便、呕血，其他部位有无出血等现象；此次发病的原因和可能的诱因是什么，如：饮食、用药等情况。 ②体格检查，除了重点检查腹部，还要注意一般状况及心肺检查。 ③实验室检查：血管规、大便常规及大便隐血试验、尿常规、肝功能。 ④其他检查：胃镜、B超等。 进一步收集，获取以下资料 病 史 病人缘于1988年无明显诱因出现黑便和呕血，经胃镜检查确诊为“十二指肠球部溃疡并出血”，予抑酸止血治疗后好转。此后反复多次出现黑便，量少，对症处理后黑便消失。后予奥美拉唑（洛塞克）等药口服维持治疗，症状控制良好。 病人于今年4月自行停药，约1周后又出现黑便等症状。平时无明显腹胀、腹痛，也无明显反酸、嗳气及厌油现象，偶尔饥饿时胃部不适。无其他部位出血现象。此次发病前，无特殊用药史，但饮食欠规律，睡眠不好，自觉疲劳。 体 格 检 查 发育正常，营养中等，体重58Kg。 神志清楚，表情淡漠，轻度贫血貌。 皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，未见蜘蛛痣及肝掌。 眼睑无水肿，结膜苍白。牙龈无出血，无红肿溢脓。眼睑无水肿，结膜苍白。牙龈无出血，无红肿溢脓。 心肺检查无明显异常。 腹部平软，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉未见曲张。上腹部轻度压痛，莫非征阴性。余腹部无压痛及反跳痛，未及包块。肝脾胃下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。 社会心理状况及日常生活形态 日常生活尚规律，饮食无偏好，每日4-5餐，每餐2-3两。 无酒烟嗜好。 睡眠5-6小时/天，睡眠不深。 病人小学文化，已退休8年，退休前为机修厂工人。 性格内向，忍耐性极好。 无医疗费用顾虑，对疾病相关知识知之不多。 3口之家，家庭关系和睦。同事关系融洽。平时空闲喜欢打牌聊天。 实 验 室 检 查 WBC4.0×109/L,GRAN0.55,RBC3.4×1012/LHb100g/L，PLT118×109/L。 尿常规 正常。 大便常规 棕黑色，稀，隐血（+++）。 肝功能和肾功能正常。 乙肝六项：乙肝表面抗体和乙肝核心抗体阳性，余为阴性。 心电图检查：窦性心律，大致正常。 胃镜检查：糜烂性胃炎，十二指肠球部溃疡（A2期）。 B超：肝胆胰脾未见异常。 13C-呼气试验正常。 病 情 判 断该病人的疾病诊断及其可能的发病原因是什么？ 诊断：十二指肠球部溃疡伴出血，出血性休克。 诊断依据： 1.病人有十二指肠球部溃疡病史15年，既往多次发生呕血和黑便。 2.病人无肝病史，无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征，排除肝病引起的消化道出血。 3.病人入院时，脉搏快，血压低，同时伴有头晕、无力、心慌、冷汗、晕厥，表明出血量大，导致休克的发生。 4.胃镜检查，此次出血仍考虑十二指肠球部溃疡引起。 5.出血的原因，可能与停用治疗溃疡的药物、饮食欠规律、睡眠不好等诱因有关。 2.目前病人主要存在哪些护理问题？ ⑴体液不足：与失血过多、体液入量不足有关。 ⑵活动无耐力:与出血、贫血所致虚弱有关。 ⑶特定知识缺乏：与缺乏指导有关。  护理措施 就病人现存的护理问题，护士应首先采取哪些护理措施？ 目前病人的首要问题为体液量不足，故围绕体液量不足实施护理措施： ①迅速建立静脉通道，尽量选用大号针头行静脉输液。同时抽血，必要时给予输血。 ②实施一级护理，禁食，嘱病人绝对卧床休息，平卧位，保持安静。尽量减少搬动，协助病人满足生活需要。 ③严密监测生命体征，开始用每0.5h或1h测血压、脉搏1次，病情稳定后可酌情延长监测时间；注意有无继续出血现象，观察大便的量、次数、颜色等。 ④遵医嘱，按时给予止血药物等治疗，并观察用药后的效果；做好病人的心理疏导，警察给予病人言语性和非言语性安慰，减轻病人的恐惧，即使清理血迹和呕吐物，避免不良刺激。 病情演变与护理 1.入院以后给予止血和支持疗法，护士应如何配合治疗？ 护士应了解常用止血药的特点及使用注意点。 ①静脉滴注酚磺乙胺（止血敏）氨甲苯酸（止血芳酸）注射液及口服凝血酶原等止血