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ACEI类药物在心衰患者中的应用 心衰是心脏病治疗的最后一块大战场. Braunwald 中国住院病人 CHF 死亡率占心脏病总死亡率的比例 CHF 死亡率 心脏病总死亡率 3.0% 6.0% 数据取自中国不同城市的 42 个中心 （2000年） Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454 “防治结合 预防为先”对改善我国心衰现状意义重大 我国心衰患病率 0.9%，目前已有450万心衰患者 心衰高危人群数量庞大：高血压 3.3亿、糖尿病 1.14亿、心肌梗死 250万 有学者提出的“心血管事件链”成为我们防治心衰的一个新的方向 危险因素 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化 左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心脏病死亡 充血性 心力衰竭 心衰发生发展 最基本机制心室重构 * 心室重构 Left-ventricular remodeling is defined as a change in LV geometry, mass and volume that occurs over a period of time. 心室重构 心室重构是指心室由于心肌损伤或负荷增加所产生的大小、形状、室壁厚度和组织结构等一系列变化，是病变修复和心室整体代偿及继发的病理生理反应过程。 心肌重塑的特征 ?病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 ?心肌细胞的凋亡与坏死 ?ECM的过度沉积或降解增加细胞外基质 临床表现为： ?心肌肌重、心室容量的增加 ?心室形状的改变（横径增加呈球状） “RASS过渡激活”是心室重构的“罪魁祸首” 长期的RAAS激活 心率心缩力及负荷增加 心肌需氧增加 AngII水平升高 细胞钙超载氧化应激 心律失常 肾素血管紧张素系统激活 肾灌注 压降低 ? ? 受体兴奋 心肌细胞凋亡坏死 低血钾 心肌肥厚 心肌缺血 心衰进程恶化 CONSENSUS* NYHA IV 级 SOLVD 治疗? NYHA II-III 级 ACEI对CHF患者的保护作用 安慰剂 (n=126) 依那普利 (n=127) *危险率下降 40% (p=0.003). ?危险率下降 16% (p=0.0036). CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302. 依那普利 (n=1285) 60 80 40 20 0 安慰剂 (n=1284) 病死率 (%) 12 0 6 18 24 30 36 42 48 月 CONSENSUS 与 SOLVD ACEI类药物的心血管获益 CONSENSUS 共纳入253例重度心衰患者，患者随机接受依那普利 长期(40 mg/d)或安慰剂治疗。依那普利应用6个月降低病死率达40% 降低1年后病死率31% (p=0.001), 而且使因心衰进展所致死亡率下降50% (p=0.001)。 SOLVD试验旨在观察ACEI-依那普利对左室EF 35%患者的总死亡率、住院率的影响。该试验共纳入2569例NYHA II-III级心衰患者，接受依那普利 5 －20 mg/d,或者安慰剂治疗。平均随访3.5年后, 依那普利降低病死率危险16%, 此外, 依那普利降低死亡与因CHF恶化而住院的联合终点26% .  指南推荐的优选ACEI是否具有同等的改善预后作用？ 培哚普利显著改善心衰患者的心功能分级及左心室重构 开放性、前瞻性研究，31例正接受依那普利治疗的心衰患者（平均左室射血分数22.4%），以培哚普利4mg/d进行替换治疗，治疗12个月。评价培哚普利治疗是否可进一步改善临床状态（如NYHA心功能分级）和功能性指标（如左室舒张末期内径、左心室质量指数、左室射血分数等）。 可显著改善心功能分级（P＜0.001），减少左室舒张末期内径（P=0.001）及左心室质量指数（P＜0.001），并增加左室射血分数14.2%（P＜0.001）； -4.8% -12.7% 16.5% 左室舒张末期内径 （基线 64.5mm） 左心室质量指数 （基线164.2g/m2） 左室射血分数 （基线22.4%） P=0.001 P＜0.001 P＜0.001 培哚普利 显著持久改善 NYHA心功能分级 P＜0.001 P＜0.001 培哚普利 显著改善 左心室重构 Curr Med Res Opin. 2002;18(5):296–302. PREAMI 试验（2005） 该实验研究评价了培哚普利对老年小面积急性心肌梗死无明显心功能受损患者的影响，结果表明培哚普利明显逆转心室重构，死亡、心力衰竭住院和心室重构的联