成人慢性心力衰竭诊断及治疗指南.docxVIP

成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南 4.3.1.2.3. β- 肾上腺素能受体阻滞剂β- 受体阻滞剂主要抑制心衰患者交感神经系统的不良作用，这一作用远远超过其众所周知的负性肌力作用。心力衰竭开始时，心脏肾上腺素能作用有利于维持衰竭心脏的功能，但长期交感神经系统激活可产生有害作用，这种作用可被β- 受体阻滞剂所阻断。交感神经激活可以通过引起外周血管收缩 [247] 以及影响肾钠排泄 [248] 而增加心室容量和血压。去甲肾上腺素可以引起心肌肥厚却限制冠状动脉向肥厚的心室壁供血，导致心肌缺血 [215,249,250]。交感神经系统激活还可通过增加心脏细胞的自主性、增加心脏触发激动和诱发低钾[138,251-253] 而有促心律失常作用。去甲肾上腺素还可增加心率和增强其它神经体液的活性。最后，通过刺激终末分化细胞的生长和氧化应激而触发细胞死亡过程和调亡[254]。与这些有害作用有关的受体有α1、β1 和β2 肾上素能受体[138,215,247-254]。??? 已经证明可有效降低慢性心衰患者死亡危险的β- 受体阻滞剂有三种：比索洛尔 [255]、琥珀酸美托洛尔（选择性抑制β1 受体）[256] 和卡维地洛（抑制α1、β1 和β2 受体）[263,264]。这三种药物治疗心衰的阳性结果并不能代表所有β- 受体阻滞剂的有效性，临床试验已发现布新洛尔无效而短效美托洛尔效果较差[257-259]。阶段 C 的心衰病人应使用上述三种药物中的一种。这三种药物的相对疗效尚不清楚，但现有的资料提示β- 受体阻滞剂对生存率的影响存在差异[257]。在一个比较卡维地洛（靶剂量 25mg,2 次 / 日）和短效酒石酸美托洛尔（靶剂量 50mg,2 次 / 日）的试验中[259]，卡维地洛降低死亡率的效果更好。虽然上述试验中使用的美托洛尔的剂量和成分（酒石酸美托洛尔）与通常医生使用的治疗心衰的美托洛尔一样，但它的剂量和成分与对照试验中可降低死亡危险的缓释美托洛尔（琥珀酸美托洛尔）不同[256,260]。目前尚无靶剂量的卡维地洛优于靶剂量的缓释美托洛尔的临床试验。?? β- 受体阻滞剂在治疗心力衰竭中的作用 已经在超过 20 项安慰剂对照的临床研究中证实了其疗效，心力衰竭病人总数超过 20000 例 [72，76，255，260-265]。所有入选的病人均为已采用利尿剂和 ACEI 治疗，加或不加洋地黄的收缩功能不良的病人（LVEF＜0.35-0.45）。这些研究包括多种类型的病人，如女性和老年人，以及多种病因和程度的左室功能不良病人。排除的病人包括收缩功能正常者、心率偏低（小于 65 次 / 分）或收缩压低于 85mmHg 者、住院病人和Ⅳ级心力衰竭病人，这些病人没有入选或仅占很少一部分。其中只有一项关于卡维地洛的试验，入选病人为心功能Ⅲ-Ⅳ级没有水肿的临床稳定病人，结果显示：与症状较轻的病人一样，卡维地洛可以降低这些病人的死亡率 [263]。?? 这些研究的临床经验显示：长期使用β- 受体阻滞剂治疗可以减轻心衰症状，改善病人临床状态，提高病人的一般状况 [266-273]。另外，同 ACEI 一样，β- 受体阻滞剂可以降低死亡的危险以及降低死亡或住院的联合终点 [255,260,262,263,274]。不论病人是否有冠心病或糖尿病，不论性别和种族，β- 受体阻滞剂治疗均可显示出这些益处。已经使用 ACEI 治疗的病人同样可以从β- 受体阻滞剂治疗中获益，提示联合使用两种神经体液系统阻滞剂可以取得相加的作用。病人选择 所有左室收缩功能不良且病情稳定的病人均需使用β- 受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。由于β- 受体阻滞剂对生存率和疾病进展的有益作用，一旦诊断左室功能不全应尽早开始β- 受体阻滞剂治疗。即使症状较轻或对其它治疗反应良好，β- 受体阻滞剂的治疗也是非常重要的，不能因其它药物治疗而延迟β- 受体阻滞剂的使用。因此，即使治疗不能改善症状，也应当使用β- 受体阻滞剂治疗以降低疾病进展、临床恶化和猝死的危险 [255,260,262,263,274]。当考虑加用β- 受体阻滞剂治疗时，ACEI 的剂量不需很大，因为大多数使用β- 受体阻滞剂的临床研究中使用的 ACEI 的剂量不大。另外，使用小剂量 ACEI 加用β- 受体阻滞剂治疗可明显减轻症状和降低死亡的危险，其疗效优于单纯增加 ACEI 剂量，即使达到靶剂量 [197,275]。对于当前或近期有体液潴留的病人，在给予利尿剂之前不要使用β- 受体阻滞剂，因为利尿剂可以维持体液平衡并防止使用β- 受体阻滞剂引起的体液潴留的加重 [276-278]。如何判断病人病情已稳定，可以开始使用β- 受体阻滞剂治疗呢？无论症状轻重，准备使用β- 受体阻滞剂的病人不应当是住在重症监护