肺栓塞治疗和预防(新 疆ICU进展2009).pptVIP

* 由于Icu患者存在多种发生DVT的高危因素，且临床症状不典型，故筛查尤为重要。筛查主要是建立在临床医生疑诊的基础上，但ICU患者DVT的发生往往被掩盖。静脉造影虽可用于DVT的诊断，但因需搬动患者及造影剂可能对肾功能的损害，故在临床应用有许多困难。尽管多普勒超声检查受操作者的影响较大，且缺少特征性的表现，但其无创、可重复、几乎不增加患者损伤的优点，可能成为IcU患者DVT常规的检查方法。D一二聚体虽是目前临床诊断血栓性疾病的常用方法，但其受手术、感染、创伤、药物等多种因素的影响，很难对ICU患者DVT的诊断提供确切的帮助。 * * * * ICU患者确诊为DVT后的治疗主要包括以下几种方法： 1．充分抗凝预防DVT和PTE进一步发展,这是DVT的基本治疗方法。当疑诊DVT时即应开始应用UFH或LMWH，序贯华法林3—6个月，并须根据国际标准化比值(INR)调节华法林的剂量。 2．溶栓治疗：可根据病情选择经导管溶栓或经外周静脉溶栓治疗。近期出血或手术的患者禁忌溶栓治疗，因为溶栓是非选择性的，可导致严重出血。高龄和控制不佳的高血压患者同样不能进行溶栓治疗，因这些危险因素增加了致命性颅内出血的发生率。 3．放置下腔静脉滤器(IVCF)预防PTE：放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的DVT或PTE患者及抗凝过程中发生DVT或PTE的患者。IVCF长期放置可使下肢DVT发生率升高，故可应用临时IVCF，在危险因素解除时及时移除，以减少并发症的发生。 4．机械粉碎或血栓抽吸：由于一些基础病情和出血风险不能进行溶栓的PTE患者，可应用导管机械粉碎或抽吸血栓的方法治疗。但这一方法对相应条件的要求很高，应结合各医院的经验和资源实施个体化治疗。 5．手术清除血栓：对一些大面积PTE和一些急性髂股静脉的血栓，存在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如技术水平等条件允许可行血栓切除术。但需注意，因出血、血栓再发及肺栓子切除术的病死率很高，这种方法是存在溶栓禁忌时最后的解决办法。 * * 高龄和控制不佳的高血压患者同样不能进行溶栓治疗，因这些危险因素增加了致命性颅内出血的发生率。 * 放置下腔静脉滤器(IVCF)预防PTE：放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的DVT或PTE患者及抗凝过程中发生DVT或PTE的患者。IVCF长期放置可使下肢DVT发生率升高，故可应用临时IVCF，在危险因素解除时及时移除，以减少并发症的发生。 * 机械粉碎或血栓抽吸：由于一些基础病情和出血风险不能进行溶栓的PTE患者，可应用导管机械粉碎或抽吸血栓的方法治疗。但这一方法对相应条件的要求很高，应结合各医院的经验和资源实施个体化治疗。 5．手术清除血栓：对一些大面积PTE和一些急性髂股静脉的血栓，存在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如技术水平等条件允许可行血栓切除术。但需注意，因出血、血栓再发及肺栓子切除术的病死率很高，这种方法是存在溶栓禁忌时最后的解决办法。 * 尽管接受预防仍会发生DvT，但未进行预防的普通内科或外科患者DVT的发生率在10％一40％，骨科术后DⅥ’的发生率为40％～60％，而ICU患者DVT的发生率为10％至几乎100％。常规预防DVT可减少患者的不良预后，降低医疗费用，故DⅥ1应在“防”。预防方法主要是机械和药物。机械预防的优点是安全性好，几乎无副作用，尤其是高出血风险的患者。已证实，压力梯度长袜、间歇充气加压装置和静脉足泵可降低住院患者DVT的发生风险。在ICU，由于患者临床背景、危险因素差异较大，目前尚无大样本临床研究证实ICu患者使用机械预防方法的有效性，但在骨科、产科、神经科、脊髓损伤的患者使用机械预防肯定有效。本着无害／可能有用的原则，提倡Icu患者应用机械方法预防DVT。 * 尽管接受预防仍会发生DvT，但未进行预防的普通内科或外科患者DVT的发生率在10％一40％，骨科术后DⅥ’的发生率为40％～60％，而ICU患者DVT的发生率为10％至几乎100％。常规预防DVT可减少患者的不良预后，降低医疗费用，故DⅥ1应在“防”。预防方法主要是机械和药物。机械预防的优点是安全性好，几乎无副作用，尤其是高出血风险的患者。已证实，压力梯度长袜、间歇充气加压装置和静脉足泵可降低住院患者DVT的发生风险。在ICU，由于患者临床背景、危险因素差异较大，目前尚无大样本临床研究证实ICu患者使用机械预防方法的有效性，但在骨科、产科、神经科、脊髓损伤的患者使用机械预防肯定有效。本着无害／可能有用的原则，提倡Icu患者应用机械方法预防DVT。 * 早期频繁活动对有DVT风险的患者来讲非常重要，但Icu患者常无法进行早期充分的活动。机械预防方法可增加静脉血流和(或)减少腿部静脉血流的淤滞。目前已证实，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效，可减少DⅥ