冠状动脉粥样硬化性心脏病PPT.pptVIP

隐匿型 无症状，诊断应特别慎重 心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型 心肌梗塞型 分为Q波型和无Q型； ST段抬高型和ST段不抬高型 心力衰竭和心律失常型 诊断应慎重 猝死型 原发性心脏骤停 包括不稳定性心绞痛（UA）、无Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。 共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。 临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续10~20分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。 定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。 发病机理：心肌供血减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成。 心肌耗氧增加：常用指标：心率×收缩压 病理解剖和病理生理： 1至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积） 2心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 3心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常 症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。 （三）诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。 （四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟， 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。 体征 常无特殊，可有S4，杂音，BP增高。 X线：无异常或心脏长大、肺淤血 心电图： （一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常 （二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变 （三）心电图负荷试验 原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血 方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等 判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变 （四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。 放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。 冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄70~75%以上。左室造影了解舒缩功能。 适应症：（1）明确诊断 2）判定病情以指导治疗（介入、手术） 其他：血管内超声，血管内窥镜 I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛 II级： 一般体力活动轻度受限 III级： 活动明显受限，步行1~2个街区，一层楼即发生心绞痛 IV级： 一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛 （一）心脏神经官能症 （二）急性心肌梗塞 （三）其他疾病的心绞痛 （四）肋间神经痛 （五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等 抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）减少耗氧 预防并发症： 纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝剂 β-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、 速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油） 二、缓解期 （一）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定。 （二）β-受体阻滞剂 显著降低心肌耗氧量 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。 注意事项：小剂量开始，不能突然停药 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常 （三）钙通道阻滞剂 扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量 常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定 注意事项： 避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平） （四）冠状动脉扩张剂 已趋于淘汰。 双嘧达莫、胺碘酮、吗多明 （五）去除或控制诱因 如感染、发热、贫血、焦虑。 （六）中医中药：活血化淤法、芳香温通法 （七）外科手术治疗 冠状动脉搭手术 （Coronary Artery Bypass Graft, CABG) （八）PTCA及其他介入治疗 （九） 其他：低右、高压氧、体外反搏 纠正各种危险因素 防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂 抗凝