ST段抬高心肌梗死治疗指南2007,完整版.pptVIP

ST段抬高型心肌梗死治疗指南（ACC/AHA-2007） ---要点介绍 吉大一院心血管诊疗中心 刘 全 I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、 有用和有效 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚 有矛盾或存在不同观点 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有 用和有效 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效 并在有些病例可能有害，不推荐应用 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇 总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多 项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 急诊早期处理策略 早期再灌注治疗 Ⅰ类（证据 A） 对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。 STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。 Door to needle time— 30min Door to balloon time— 90min 禁忌证 早期再灌注治疗：PCI 各种PCI概念 补救性PCI 指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，12h内PCI。 即刻PCI 溶栓成功后大多数病人残留有严重的局限性狭窄，溶栓成功后进行即刻PCI可减少梗死血管的残余狭窄、减少心肌缺血的发生。 延期PCI是指溶栓后2-7天对具有残余狭窄病变进行的PCI。 易化PCI(Facilitated PCI)：指在对AMI病人施行PCI前，有意识地应用一些药物，希望改善PCI的效果和临床预后。常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等。 补救PCI 2 IIa类 1. ST段抬高或LBBB或心梗36h内发生休克且适合在休克18h内进行血管重建，年龄≥75岁经筛选的心梗病人适合做补救PCI。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案（证据B） 2. 具有下列1项或以上的病人适合做补救PCI： a. 血流动力学或电活动不稳定（证据C） b. 持续缺血症状（证据C） 3.溶栓治疗失败(初始损伤导联ST段在溶栓治疗90分钟后回落幅度小于50% )且具有中度或大面积心肌梗死风险(前壁心梗、合并右室心梗或心前区ST段压低的下壁心梗)(证据B)。 4.对于不具有以上I类或IIa类适应症的患者，补救性PCI适用于中危及高危患者。 Ⅲ类建议:已接受溶栓者,如不愿进一步接受侵入性治疗或具有禁忌证,不推荐行冠脉造影。(证据C) 止 痛 其 他 Ⅰ类建议:出院前应对患者慢性骨骼肌不适的治疗进行评价,并采用阶梯法选择疼痛治疗方案。缓解疼痛应首选对乙酰氨基酚、阿司匹林、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸类药物。(证据C)Ⅱa类建议:上述首选药物不能有效缓解疼痛时,可用非选择性NSAID如萘普生。(证据C)Ⅱb类建议:Ⅰ类和Ⅱa类推荐药物使用后,疼痛无法忍受者,可考虑应用增加环氧合酶2(COX-2)选择性的NSAID。对所有患者均应使用最小有效剂量,疗程尽量缩短。(证据C) ?抗凝治疗 1 Ⅰ类建议:溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗凝治疗(证据C),最好于住院期间一直使用,最长8天[48小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素(UFH)可引起血小板减少,故推荐使用UFH以外的药物](证据A)。 抗凝方案归纳为三种。①UFH(静脉推注60 U/kg,最大4000 U),而后静注12 U/(kg·h),最大1000 U/h,调整APTT为正常值的1.5~2.0倍(约50~70秒)(证据C)。②依诺肝素(血清肌酐男性2.5 mg/dl、女性2.0 mg/dl)应用于75岁的患者,静脉推注30 mg,15分钟后每12小时予以皮下注射1.0 mg/kg;≥75岁的患者,无需静脉推注,皮下注射剂量减至每12小时0.75 mg/kg。无论年龄,如治疗时肌酐清除率30 ml/min,皮下注射剂量应为每24小时1.0 mg/kg。③戊糖(fondaparinux)(血清肌酐3.0 mg/dl):静脉推注2.5 mg,而后每天1次皮下注射2.5 mg。 抗凝治疗2 对已接受抗凝、拟行PCI的患者,可推荐三种方案。 ①术前使用UFH者,根据手术需要可予以UFH再次静脉推注,但同时应考虑血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的协同抗凝效应;也可应用比伐卢定(证据C)。 ②术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注